Evaluación y manejo de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

Indice   -    Pagina1 - Pagina 2 - Cuadro sinóptico

Tratamiento

El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la hospitalización se realiza sólo en casos especiales según el criterio médico y/o la condición del paciente en relación con su enfermedad. La administración del tratamiento debe ser supervisada: el paciente toma los medicamentos bajo estricta observación. Los medicamentos se administran simultáneamente y toda la dosis diaria a la misma hora.

Para mayores de 15 años se debe usar el tratamiento acortado supervisado (TAS o DOTS) (tabla 1). En pacientes con un peso corporal inferior a 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso así: 10 mg/kg/día de rifampicina, 5 mg/kg/día de isoniacida en la primera fase y 5 mg/kg/día en la segunda fase y 25 mg/kg/día de pirazinamida. En aquellos casos que haya contraindicación para el uso de la estreptomicina, debe usarse el etambutol a dosis de 20 mg/kg/día.

El paciente tiene que asistir al tratamiento durante la primera etapa todos los días, excepto los domingos, por 8 semanas y el número mínimo de dosis es de 48. Durante la segunda fase el paciente debe acudir dos veces por semana, por 18 semanas, para un total mínimo de 36 dosis. El tratamiento debe ser completo. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, estas deben reponerse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda.

En las recaídas, pulmonares o extrapulmonares, debe usarse el mismo esquema de tratamiento acortado supervisado, prolongando la segunda fase hasta completar 63 dosis y evaluando muy bien al paciente con el fin de determinar la causa de la recaída.

El reingreso de los enfermos que abandonan el esquema amerita consideraciones particulares. Si al reingreso el paciente tiene una baciloscopia directa de esputo positiva, es preciso reiniciar el esquema completo, previa solicitud de cultivo y pruebas de sensibilidad. En caso de una baciloscopia de esputo negativa y haber recibido cuatro o más meses de tratamiento regular, se deja en observación sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema completo (tabla 2).

Indicaciones para la cirugía

El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis puede emplearse en casos extremos como complemento a la terapéutica médica. En situaciones difíciles tales como lesiones fibrocavitarias localizadas, con bacilos persistentemente positivos en el esputo, o complicadas con hemoptisis, la cirugía puede tener algún valor terapéutico y el mayor valor de este procedimiento está en el manejo de las secuelas de la enfermedad. Por otra parte, antes de llevar un paciente a cirugía debe garantizarse un tratamiento médico-farmacológico eficaz con el fin de evitar complicaciones como las fístulas broncopleurales.

Quimioprofilaxis

Consiste en administrar isoniazida durante seis meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/día, a contactos menores de 5 años con reacción tuberculínica de 10 ó más milímetros, no vacunados y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad tuberculosa activa.

 Tal estrategia también debe aplicarse a los adultos que se encuentran inmunodeprimidos o inmunosuprimidos y tengan tuberculina positiva, para lo cual es necesaria una dosis de 300 mg/kg/día de isoniazida durante seis a nueve meses.

Manejo de situaciones especiales

Tuberculosis infantil

El diagnóstico de la tuberculosis infantil presenta dificultades dadas las diferentes e inespecíficas manifestaciones de la enfermedad y la baja proporción de aislamiento del bacilo; no obstante, es necesario recordar que los niños tienen una mayor susceptibilidad a la infección y la enfermedad tuberculosa, por lo que.debe sospecharse siempre ante todo menor con un cuadro sospechoso.

El diagnóstico de certeza de la tuberculosis en niños se hace por la demostración del bacilo mediante examen directo o cultivo.  Ante todo niño con probable tuberculosis es necesario analizar la situación con base en criterios clínicos y epidemiológicos. Con relación a los primeros, es preciso tener en cuenta que los signos y síntomas de la tuberculosis son inespecíficos y de gran variabilidad, según el órgano comprometido, la extensión y severidad de la enfermedad y en caso de compromiso pulmonar pueden ser comunes a otras enfermedades respiratorias.

La presencia de tos crónica o un estado de infección respiratoria que no cede con antibióticos usuales deben hacer sospechar tuberculosis. Los síntomas constitucionales pueden incluir fiebre, pérdida o no ganancia de peso, anorexia, adinamia y diaforesis. La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, meningoencefálica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar) y sus manifestaciones dependen de la localización y el grado de compromiso. El principal criterio epidemiológico es el contacto con un paciente con tuberculosis bacilífera.

Es necesario realizar el estudio o investigación epidemiológica a todos los adultos sintomáticos respiratorios y a los niños en contacto con el paciente, teniendo en cuenta que los niños, por lo general, son poco bacilíferos y de baja contagiosidad. Ante un menor con diagnóstico confirmado de la enfermedad, se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilífero, que usualmente es un adulto en contacto con el menor.

De otra parte, no hay estudios radiológicos que sean específicos, sino sugestivos o compatibles y en muchas ocasiones son el punto de partida o complemento necesario en el análisis del diagnóstico. Es necesario sospechar tuberculosis cuando los rayos X muestran imágenes compatibles con lesión miliar, cavernas, adenopatías, complejo primario, aspectos de diseminación broncógena, atelectasias, infiltrados neumónicos y condensaciones; también son muy sugestivas las calcificaciones, en especial si son únicas. El derrame pleural es de rara ocurrencia en la tuberculosis infantil y se presenta en formas similares a aquellas de la enfermedad en el adulto.

Por su parte, los falsos positivos a la prueba se pueden presentar cuando hayaplicación previa de la vacuna BCG, presencia de micobacterias no tuberculosas e hipersensibilidad.

La tuberculosis meníngea y otras formas pulmonares o extrapulmonares graves en los niños se deben remitir al tercer nivel de atención para su evaluación y manejo. Además, se debe agregar estreptomicina 20 mg/kg/día, en la primera fase del tratamiento y si no se puede emplear tal medicamento, hay que reemplazarlo por etambutol a dosis de 15 mg/k/día. Ahora bien, la prolongación de la segunda fase a  siete meses o más depende del criterio médico especializado (tabla 5).

Tuberculosis extrapulmonar

Para las formas extrapulmonares de la tuberculosis se emplea el esquema acortado supervisado durante seis meses. El diagnóstico se comprueba con cultivo de secreción o biopsia de tejido afectado. Los controles y seguimiento se realizarán de acuerdo a las normas.

Diabetes mellitus

En esta situación está indicada la administración del esquema acortado supervisado, prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. Se recomienda agregar piridoxina (a dosis de 10 mg/día) durante el tratamiento y hay que controlar la función renal de manera estricta, para ajustar la dosis de los medicamentos si es necesario.

Embarazo y lactancia

Para el tratamiento está indicado el esquema acortado supervisado y se recomienda reemplazar la estreptomicina por etambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto los domingos. La madre puede seguir lactando a su hijo.

Infección por VIH/Sida

La coinfección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un factor de riesgo que agrava la situación epidemiológica de la tuberculosis, especialmente en países en desarrollo. A veces, el diagnóstico de la tuberculosis es difícil, ya que en estos pacientes la presentación de la enfermedad puede ser inespecífica y atípica.

 No está indicada la realización de una prueba serológica para detectar VIH en todos los pacientes con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, a menos que el paciente tenga antecedentes de conductas de riesgo para adquirir enfermedades de transmisión sexual y Sida, o cuando ocurre el fracaso del tratamiento antituberculoso.

Antes de establecer el tratamiento en estos pacientes, es fundamental tener en cuenta ciertas consideraciones especiales. Así, está contraindicada la utilización concomitante de rifampicina con inhibidores de proteasa (IP) o inhibidores análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa; en segundo término, la tuberculosis tiene un curso clínico más rápido que la infección por el VIH y tiene implicaciones importantes desde el punto de vista de la salud pública; en tercer lugar, el tratamiento simultáneo de ambas infecciones requiere de múltiples medicamentos (al menos siete), lo que conlleva un riesgo mayor de toxicidad, interacciones medicamentosas, efectos adversos y fallas en el cumplimiento de los mismos.

En los pacientes VIH positivos con inmunodeficiencia leve a moderada (CD4>200 células por mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de Sida asociada, hay que adicionar un tratamiento específico para la tuberculosis: 48 dosis diarias (de lunes a sábado) de isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de rifampicina + isoniazida; para la meningoencefalitis tuberculosa es necesario prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis).

Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretoviral con inhibidores análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa o inhibidores de proteasa.

Para otras alternativas de tratamiento deberá consultarse la guía del Ministerio de Salud y deberán ser manejados por especialistas.

El tratamiento de las personas positivas para el VIH y tuberculosis activa varia considerablemente según las condiciones del estado general del paciente, su contagiosidad, su género de vida, su aceptación del tratamiento, la sensibilidad de la micobacteria a los fármacos usuales y la disponibilidad de medicamentos  activos contra ambas entidades. Por ello, es necesario el manejo especializado y cualquier estrategia terapéutica deberá ser concertada con el paciente y sus familiares.

Indice   -    Pagina1 - Pagina 2 - Cuadro sinóptico