Evaluación y manejo de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
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Gilberto Rueda
Pérez, M.D.*
*Expresidente Academia Nacional de Medicina. Representante ante el
Comité Asesor del Ministerio
de Salud para el control de la TBC. Miembro de la Junta Directiva Nacional
de la Liga Antituberculosa Colombiana.
Resumen: La tuberculosis representa en la actualidad un grave problema de salud pública en Colombia, a pesar de que existen medios preventivos para evitar su incremento en la comunidad. Al respecto, es necesario cortar la cadena de transmisión de enfermo a sano mediante la búsqueda, localización precoz y tratamiento acortado y supervisado de los enfermos. En los últimos años, la tuberculosis es considerada como una de las principales enfermedades reemergentes y su evaluación y tratamiento ofrecen crecientes retos, debido, sobre todo a la creciente expansión de las infecciones ocasionadas por micobacterias resistentes y a la asociación de esta enfermedad con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana y el Sida. Trib Med 2002; 102 (1): 15-22.
Introducción
Por siglos, la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar fue una de las primeras causas de muerte en todo el planeta y dio origen a numerosas estrategias terapéuticas, desde las aguas medicinales y las sangrías hasta los más recientes esquemas de antibioticoterapia combinada.
Si bien a mediados de la sexta década del siglo pasado, la tuberculosis fue controlada de manera satisfactoria en muchos países del hemisferio occidental, como resultado de los hasta entonces excelentes resultados obtenidos con las campañas preventivas y la instauración temprana de terapias farmacológicas efectivas, en los últimos diez años viene presentándose un dramático incremento en la incidencia de esta enfermedad, al punto que desde 1993, la tuberculosis es considerada por la Organización Mundial de la Salud como un problema urgente de salud pública en todo el mundo.
En Colombia, las entidades de salud tienen la responsabilidad de garantizar una atención individual integral a su población afiliada y beneficiaria, por lo tanto deben procurar actividades, intervenciones y procedimientos de educación, información y promoción de la salud y de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los enfermos tuberculosos. Así, se hace necesario definir y estandarizar las actividades, intervenciones y procedimientos técnico-científicos y administrativos que garanticen la atención integral del usuario y contribuyan a controlar la tuberculosis en nuestro país.
Para ello, en este artículo se presentan algunos de los conceptos más pertinentes, extractados de la Guía de Atención en TBC pulmonar y extrapulmonar preconizada por el Ministerio de Salud de Colombia, cuya ultima revisión salió a la luz en el año 2000, y cuyo texto completo aparece en una edición especial de amplia divulgación por el Ministerio de Salud.
Aspectos epidemiológicos
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cerca de la tercera parte de la población mundial está infectada con el bacilo Mycobacterium tuberculosis y tan sólo en 1995 fueron reportados más de nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y más de 3 millones de muertes; tales cifras confirman que el bacilo de la tuberculosis causa mayor mortalidad que cualquier otro agente infeccioso. Por otra parte, alrededor de 95% de los casos y 98% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo, en donde, además, las muertes por esta enfermedad corresponden a 25% de la mortalidad y hasta 75% de los enfermos pertenecen a la población económicamente productiva, es decir, con edades comprendidas entre los 15 y los 50 años.
Durante los últimos diez años, la morbilidad por tuberculosis viene presentando una tendencia hacia la disminución, que no es real, sino producto, sobre todo, de la paulatina reducción en la búsqueda de casos mediante la práctica de las baciloscopias en esputo (figura 1).
Figura1.
En 1998 se reportaron un total de 9.155 casos nuevos de tuberculosis, que corresponde a una incidencia general de 22,5 por 100.000; de estos,76,1% eran bacilíferos y 9,4% correspondían a formas extrapulmonares. En promedio, a cada paciente sintomático respiratorio se le practicaron 2,1 baciloscopias y la positividad de la baciloscopia para el año fue de 4,6%. Además, la proporción de casos en los menores de 15 años fue de 7,2% del total.
Factores de protección
La mejor forma de prevenir la enfermedad es cortar la cadena de transmisión de enfermo a sano mediante la búsqueda, localización precoz de las fuentes de infección y su tratamiento hasta obtener su curación. Para cortar la cadena de transmisión no basta con diagnosticar todas las fuentes de infección, es preciso diagnosticarlas oportunamente, de tal manera que al momento del inicio del tratamiento hayan infectado el menor número posible de contactos.
La vacunación BC intradérmica a menores de un (1) año, con énfasis en el recién nacido, evita las formas progresivas, diseminadas y graves de la enfermedad en el niño. El efecto preventivo de la vacunación con BCG en la tuberculosis infecciosa de los adultos y, por lo tanto, en la transmisión de la tuberculosis, es limitado.
Estrategia para el control de la tuberculosis
El objetivo general del control de la tuberculosis es reducir la mortalidad, la morbilidad y la transmisión de la enfermedad. La estrategia consiste en proporcionar quimioterapia acortada a todos los pacientes con baciloscopia de esputo positiva. El tratamiento eficaz de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisión de los bacilos tuberculosos.
La vacunación con BCG juega un papel importante en la prevención de la enfermedad en los niños y se debe aplicar intradérmica a todo recién nacido y todo menor de 5 años no vacunado.
Con el fortalecimiento de la estrategia para el control de la tuberculosis, el país se ha fijado como metas mínimas para el año 2005 curar 85% de los casos nuevos con baciloscopia de esputo positiva y diagnosticar 70% de los casos existentes de tuberculosis pulmonar bacilífera. Sin embargo, cada empresa prestadora de servicios de salud (EPS, ARS o entidad adaptada), debe garantizar la cobertura total a su población afiliada.
La búsqueda y localización de casos (fuentes de infección), está basada en la detección de pacientes sintomáticos respiratorios; este término designa a toda persona que presente tos y expectoración por mas de 15 días, pues se considera sospechoso de tuberculosis y debe practicársele la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras), independiente de la causa principal de la consulta.
El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar es eminentemente bacteriológico. La demostración bacteriológica del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnóstico. En niños se deben obtener estas muestras por aspirado gástrico.
Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y con este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. Si las tres baciloscopias iniciales son negativas y persiste la sospecha clínica de tuberculosis, debe cultivarse la tercera muestra de esputo para estudio de micobacterias y, por lo tanto, el laboratorio debe conservar esa muestra de esputo en condiciones adecuadas para poder cultivarla.
La determinación de adenosina-deaminasa (ADA), es útil como ayuda diagnóstica de la tuberculosis pleural, meníngea y de otras serosas, pero por sí sola no tiene ningún valor. Los valores de referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) son: líquido pleural: mayor de 32 U/L a 37 °C es compatible con TBC pleural; líquido cefalorraquídeo: mayor de 5 U/L a 37 °C es compatible con TBC meníngea.
La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificación y Ziehl-Neelsen positiva hace el diagnóstico de tuberculosis, excepto en los sujetos con adenitis post-vacunal.
En aquellos pacientes en los cuales no se puede demostrar bacteriológica o histopatológicamente la tuberculosis se deben utilizar métodos diagnósticos complementarios.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas sugestivos se presentan de acuerdo con el o los órganos afectados y debe sospecharse tuberculosis pulmonar en todo paciente que tenga tos con expectoración de más de 15 días de evolución (figura 2).
Figura 2.
Desde el punto de vista epidemiológico, ser contacto de un caso bacilífero hace positivo este criterio (signo de Combe positivo).
La radiología es un apoyo diagnóstico de tuberculosis pulmonar en los casos de bacteriología negativa. El estudio radiológico anormal de tórax no hace diagnóstico de tuberculosis. La correlación clínico-radiológica es de mayor valor. La radiología puede hacer sospechar la tuberculosis. No debe ser la estrategia inicial de diagnóstico en un caso sospechoso pulmonar. Sin embargo, puede ser utilizada para evaluar y caracterizar mejor los casos confirmados según el criterio del médico y/o la condición del paciente. En los casos sospechosos o probables de tuberculosis extrapulmonar está indicada, simultánea o previamente al estudio bacteriológico.
La tuberculina permite diferenciar a la persona que ha presentado infección tuberculosa de aquella que no la ha tenido, pero no puede determinar enfermedad tuberculosa; si la induración es igual o mayor a 10 mm, se considera positiva. Ahora bien, en los pacientes VIH positivos y/o con Sida hay que considerar como de valor tuberculínico la induración mayor de 5 mm.
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