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Principios terapéuticos

Los medicamentos empleados para el tratamiento del asma pueden dividirse en controladores y aliviadores. Los primeros, empleados de forma regular para el control de la inflamación y prevenir los síntomas, incluyen compuestos con acción antiinflamatoria como los corticosteroides (inhalados o sistémicos), los antagonistas de los receptores de leucotrienos, los anticalérgicos y los broncodilatadores (agonistas b2 de acción prolongada y metilxantinas). Los fármacos aliviadores, son utilizados para el manejo de síntomas intercurrentes y comprenden los agonistas b2 de acción corta, los anticolinérgicos y los corticosteroides sis­témicos (tabla).

Los corticosteroides inhalados constituyen la base del tratamiento de la enfermedad y están claramente indicados en todos los pacientes, a excepción de aquellos con asma intermitente. La dosis óptima inicial recomendada está entre 400 y 1000 mg diarios de dipropionato de beclometasona o su equivalente, y el máximo efecto se observa al cabo de tres meses. Una vez se ha alcanzado el mejor resultado, la dosis diaria del corticoide debe disminuirse a intervalos de dos semanas o más para establecer la dosis mínima necesaria.

Los corticosteroides orales mejoran de forma rápida los síntomas y la obstrucción y disminuyen la tasa de recurrencia, por lo que están indicados para el manejo de las exacerbaciones de la enfermedad. Con este fin el esquema indicado usa dosis altas (40 a 60 mg al día de prednisona o su equivalente), por períodos cortos (5 a 10 días).

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos son una alternativa efectiva de los corticosteroides inhalados en pacientes con asma persistente leve. Algunos estudios muestran que la administración concomitante de antagonistas de leucotrienos permite reducir la dosis total de corticosteroides inhalados y son particularmente efectivos en la prevención del asma inducida por aspirina o ejercicio, así como en combinación con b2 agonistas de acción corta en sujetos con asma leve a moderada.

Los compuestos antialérgicos, como el cromoglicato disódico y el nedocromil, estabilizan la membrana de los mastocitos al fosforilar las proteínas necesarias para la degranulación de tales células. El primero de estos no debe agregarse a un régimen establecido de corticosteroides inhalados o sistémicos y ambos pueden ser empleados como una estrategia adecuada, si bien menos efectiva que los b2 agonistas de acción corta, para el control del asma inducida por el ejercicio y el asma  ocupacional.

Los b2 agonistas son broncodilatadores, cuyo mecanismo de acción depende del estímulo de los receptores adrenérgicos b2 localizados en las fibras musculares lisas traqueobronquiales.  Los de acción corta (albuterol, pir­buterol, salbutamol) son los medicamentos de elección para el control de las crisis asmáticas y para la prevención a corto plazo del broncoespasmo inducido por el ejercicio. Alcanzan el máximo efecto broncodilatador a los 10 a 15 minutos y los efectos adversos inmediatos son mínimos, pero pueden provocar temblor y taquicardia.

En la práctica clínica actual se prefieren como medicamentos de mantenimiento  los agonistas b2 adrenérgicos selectivos, como terbutalina, metaproterenol, bitolterol y levalbuterol (una preparación de isómeros R del albuterol), porque brindan un perfil de seguridad superior, son tan efectivos por vía oral como en inhalación y el efecto broncodilatador dura de cuatro a seis horas. Estos fármacos deben emplearse como coadyuvantes «a necesidad « de la corticoterapia, para lograr el control de los síntomas del asma persistente y no están indicados para el alivio de las manifestaciones agudas de la enfermedad o en ausencia de terapia inhalada con corticosteroides. Los más recientes compuestos de esta familia (salmeterol y formoterol) presentan una acción aún más prolongada, de modo que pueden administrarse dos veces al día.

La teofilina es una metilxantina con un modesto efecto broncodilatador, proporcional a las concentración séricas del medicamento. Ejerce su acción al inhibir la enzima fosfodiesterasa, de modo que reduce la liberación de mediadores proinflamatorios, a la vez que mejora la contractilidad diafragmática y los mecanismos de transporte mucociliar. No debe emplearse como terapia de primera línea para el tratamiento de asma, aunque es una medida efectiva en los pacientes que no responden de manera satisfactoria a la monoterapia con dosis moderadas de corticosteroides inhalados. La dosis debe ajustarse en los pacientes que comienzan el tratamiento y puede reducirse significativamente sin comprometer el beneficio clínico, siempre y cuando las concentraciones séricas se mantengan entre 28  y 55 mmol/L.

Los medicamentos anticolinérgicos (bromuro de ipra­tropio) no se recomiendan como terapia de primera línea, pero están indicados como coadyuvantes de los b2 agonistas de acción corta para el control de la crisis asmática y en episodios asmáticos agudos precipitados por beta bloqueadores. Los efectos adversos asociados a su empleo incluyen xerostomía y retención urinaria, en los sujetos con hiperplasia prostática.

Con relación a los métodos de administración de los medicamentos inhalados, los inhaladores de dosis medida con espaciadores son apropiados en pacientes de todas las edades y aquellos con  válvula espaciadora y máscara facial resultan particularmente útiles para los niños y los ancianos. Las recomendaciones actuales promueven el uso preferencial de los propelentes hidrofluoroalcanos, en lugar de los tradicionales clorofluorocarbonos (que destruyen la capa de ozono). Los inhaladores de polvo seco no requieren vehículo presurizado, por lo que el medicamento es inhalado con el esfuerzo inspiratorio del paciente.

Lecturas recomendadas

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White MV. Differential diagnosis in the difficult asthmatic. Immunol Allergy Clin North Am 2001; 21: 403-12.

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