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Resumen: El incremento progresivo de la esperanza de vida ha hecho que los médicos tengan que dedicar más esfuerzos al cuidado de la mujer posmenopáusica. La declinación de la función ovárica tiene como consecuencia efectos deletéreos que incluyen deterioro cognitivo, síntomas vasomotores, molestias urogenitales, osteoporosis, aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares y depresión. La sola presencia de síntomas menopáusicos es indicación para ofrecer a la paciente alternativas terapéuticas. Las opciones disponibles incluyen terapia de suplencia hormonal estrogénica con o sin progestágenos (dependiendo del caso), estrógenos vaginales, tibolona y medicamentos encaminados fundamentalmente a proteger el esqueleto, como el calcio y la vitamina D, los bisfosfonatos, los moduladores selectivos del receptor estrogénico y la calcitonina. Trib Med 2002; 102 (6): 237-246.

Introducción

El aumento progresivo de la esperanza de vida da lugar a que cada vez sea mayor el tiempo que una mujer puede vivir después de la menopausia. Este hecho, a su vez, genera una verdadera alerta mundial relacionada con los problemas de salud pública de la población mayor de 50 años y, en particular, de las mujeres. Se estima que para el año 2030 habrá en el mundo alrededor de 1200 millones de mujeres mayores de 50 años, es decir, casi tres veces la cifra actual.

La mayoría de mujeres experimenta la última menstruación entre los 48 y los 50 años, si bien en un pequeño porcentaje (alrededor de 4%), ello ocurre antes de los 40 años. La menopausia temprana puede obedecer a diversas causas, que incluyen trastornos autoinmunes, exposición a radiación o quimioterapia, o distintos procedimientos quirúrgicos, entre ellos la histerectomía. Así mismo, numerosos estudios coinciden en señalar que las mujeres fumadoras llegan a la menopausia a edades más tempranas que las no fumadoras.

Aspectos fisiológicos

La función fundamental de los ovarios, es proporcionar los elementos necesarios y mantener las condiciones adecuadas del organismo femenino, a fin de garantizar la reproducción exitosa. Sin embargo, más allá de ese papel, las hormonas ováricas en general, y los estrógenos en particular, establecen el sustento funcional de numerosos sistemas orgánicos.

Figura 1. Durante la vida reproductiva, los ovarios secretan estrógenos, progestágenos y pequeñas cantidades de andrógenos, que sirven como sustrato para la producción local de estrona en la glándula mamaria y el tejido adiposo.

Durante los años de la vida reproductiva, los estrógenos circulantes proceden sobre todo del ovario, si bien una pequeña proporción tiene su origen en la glándula mamaria y el tejido adiposo, merced a la participación de mecanismos enzimáticos locales dependientes de aromatasas, las cuales convierten el andrógeno androstenediona en estrona. Todos los esteroides sexuales ováricos derivan del colesterol, bien sea el producido por las células a partir de acetato, o el que es captado directamente de la circulación sistémica (figura 1).

El principal estrógeno producido por el ovario es el estradiol, sintetizado por las células granulosas, mientras que el estriol se origina a partir del metabolismo hepático del estradiol y la estrona; otra fuente importante de estrógenos depende de la aromatización periférica de los andrógenos suprarrenales, y en las mujeres postmenopáusicas adquiere gran importancia fisiológica la conversión de androstenediona en estrona, que tiene lugar en el tejido adiposo y la glándula mamaria. Debido a este mecanismo de aromatización, la acción estrogénica dentro de la glándula mamaria es relativamente independiente de las concentraciones séricas de estrógenos.

Los estrógenos (estradiol, estrona y estriol), además de regular los ciclos reproductivos, desempeñan muchas otras funciones en diversos órganos y sistemas. Es así como determinan la maduración y formación esquelética durante los años de desarrollo sexual de la mujer, pues estimulan, junto con otras hormonas, la formación y la mineralización óseas. También inhiben el proceso de resorción del hueso, mediante su interacción con múltiples factores hormonales y no hormonales, lo que garantiza la integridad de la masa esquelética.

En las estructuras genitourinarias, los estrógenos promueven la proliferación del endometrio y preservan la integridad de los epitelios urogenitales.

En el sistema cardiovascular, los estrógenos tienen también múltiples efectos, modulan el flujo sanguíneo, regulan la función del endotelio vascular y la síntesis de proteínas de la coagulación, mantienen baja la concentración de colesterol en las LBD e incrementan el trasporte de colesterol asociado a LAD. Además, los estrógenos desempeñan un papel relevante sobre el sistema nervioso central, merced a su interacción con diversos sistemas neuroendocrinos que modulan, entre otras, las manifestaciones afectivas, la sensación de placer, la placidez, los patrones de sueño y la regulación del dolor, a la vez que modifican la memoria y la función cognitiva. Los estrógenos promueven de forma indirecta la fase IV del sueño, durante la cual, en condiciones normales, se libera hormona de crecimiento, mientras que el estradiol regula la liberación ordenada de catecolaminas y, en esta forma, estabiliza el termostato hipotalámico para mantener una temperatura corporal constante. Por otro lado, los estrógenos participan en la modulación de la conducta sexual, al proporcionar el ambiente necesario para la acción de la testosterona sobre los receptores localizados en las membranas de las neuronas.

Además de los estrógenos, los ovarios también producen progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual. Los receptores para esta hormona son más abundantes en el tejido mamario, el útero, el músculo liso vascular y no vascular, y el cerebro, en donde los progestágenos promueven indirectamente la acción de los receptores para el ácido gama-aminobutírico.

De otra parte, la secreción ovárica también incluye andrógenos, como androstenediona y testosterona, los cuales, unidos a los producidos por la corteza suprarrenal, contribuyen a mantener la masa ósea y modular la conducta sexual.
El final de los años reproductivos de la mujer, que ocurre por lo general entre los 45,5 y 52 años de edad, está marcado por una declinación paulatina de la producción ovárica de hormonas, durante la cual la secreción de estrógenos es errática y la concentración plasmática de HFE aumenta de forma progresiva, superando la cifra de 20 UI/mL en la etapa de transición menopáusica y de 40 UI/mL tras la falla ovárica establecida. El período de transición demarcado por tales cambios recibe el nombre de climaterio y se extiende varios años después de la última menstruación.

El promedio de edad en el cual ocurre la menopausia es más bien constante y no parece depender de factores tales como la raza, el peso, la edad de la menarquia, el estado nutricional o el número de gestaciones y partos. La evidencia clínica acumulada indican que una mujer empieza a experimentar síntomas molestos hasta cuatro años antes de la cesación de los períodos menstruales, etapa conocida como premenopausia, y la intensidad de los mismos suele aumentar a medida que disminuye la respuesta ovárica a las gonadotropinas. Durante los tres o cuatro años previos al cese de las menstruaciones, los ciclos menstruales siguen siendo ovulatorios pero la síntesis de estradiol y progesterona disminuye, así como el efecto de retroalimentación negativa ejercido por el estradiol y la inhibición sobre las células hipofisiarias e hipotalámicas encargadas de la producción de HFE y HL. En consecuencia, aumentan paulatinamente las concentraciones circulantes de HL y HFE, a la vez que disminuyen los valores séricos de estrógenos y progesterona. De esta forma, después de la menopausia la concentración plasmática promedio de estrona es de 35 pg/mL y la de estradiol es de 13 pg/mL, mientras que la de androstenediona es de 850 pg/mL y la de testosterona oscila entre 200 y 250 pg/mL, ligeramente inferior a las cifras registradas antes de la menopausia.

En la grasa periférica, la actividad de aromatasa convierte andrógenos en estrógenos, y por eso, después de la menopausia las mujeres obesas muestran mayor actividad estrogénica que las delgadas. Así mismo, este fenómeno determina la relación directa entre índice de masa corporal y riesgo relativo de neoplasias dependientes de hormonas como el cáncer de seno y el carcinoma endometrial.

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