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Epidemiología Al respecto, es válido preguntarse si los factores predisponentes para el carcinoma de cérvix son diferentes o iguales a los correspondientes al adenocarcinoma. Hemos analizado el factor infeccioso relacionado con el papilomavirus humano (PVH) y sólo el serotipo 18 se relaciona con el adenocarcinoma; en cuanto al factor hormonal, se considera que el uso prolongado de anovulatorios orales tiene relación directa con el adenocarcinoma,3 no así con el epitelioma. Los otros factores físicos (coito) o químicos como el pH ácido de la vagina que actúan en la zona de transformación de la mucosa endocervical al exocérvix, no podrían ser involucrados en la génesis del adenocarcinoma De otra parte, la promiscuidad sexual y su relación con el virus del papiloma humano (PVH, es específica para el serotipo 18. Historia natural Los conceptos correspondientes a la historia natural del carcinoma de cérvix tampoco pueden ser aplicados al adenocarcinoma, pues lo que se dice acerca de la aparición del carcinoma en primera instancia en la zona de transformación no puede aplicarse al adenocarcinoma y a los procesos preneoplásticos, como la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), y ni siquiera están aceptados para la neoplasia adenomatosa.3 Incidencia El adenocarcinoma es menos frecuente que el carcinoma epidermoide, pero en las últimas tres décadas su progreso ha sido notorio, pues mientras que la incidencia era apenas de 5% en la década de 1950-1960, ascendió a 12% en los siguientes diez años y para la década comprendida entre 1970 y 1980 fue de 20% a 25% e incluso de 34% para algunos autores (Devis JR). Por otra parte, el uso de contraceptivos orales por tiempo prolongado (más de 5 años) está considerado como un factor real que favorece la aparición del adenocarcinoma de endocérvix, lo que no se ha podido comprobar con el carcinoma epidermoide, según diversos estudios publicados. Tal aseveración tiene importancia epidemiológica, aunque los nuevos preparados vengan ahora con minidosis.4,8 En cuanto a los factores aparentes, hay que considerar, de un lado, las técnicas de la citología, pues después de que Papanicolaou describiera la técnica de la toma en tres sitios, a saber zona de transformación, exocérvix y el fondo de saco vaginal posterior, y a raíz de los análisis estadísticos de los falsos negativos, se fue mejorando el método. Así, Ayre describió una espátula que raspaba mejor el conducto endocervical; sin embargo, ese método no ha mejorado mucho los resultados. También se han descrito técnicas utilizando el hisopo de algodón, pero sólo con el uso de los escobillones se puede obtener material representativo del endocérvix (Cyto-Brush)5 la finalidad de hacer esta modificación se debió a que los diferentes autores se percataron de que el material obtenido por el método Papanicolaou no incluía el endocérvix. Recientemente han ocurrido dos hechos importantes con relación al tema; el primero es el estudio Connecticut6 y el segundo, la promulgación del sistema Bethesda. La experiencia de Connecticut fue un trabajo de investigación que se hizo para comprobar o descartar los llamados cánceres de evolución rápida, en la cual pudo comprobarse que no existían tales cánceres sino eran más bien hallazgos falsos negativos y que de ellos, 32 % correspondían a adenocarcinomas. El segundo se refiere a pacientes con sintomatología difusa y en particular a aquellos con una evolución clínica crónica y tórpida, en quienes se recomienda tomar biopsias endocervicales o conización. Una vez se haya popularizado en el mundo el sistema Bethesda, dentro de los citopatólogos y ginecólogos y tanto aquellos como estos, tengan en cuenta la información acerca del material obtenido o no, del endocérvix, las cifras de carcinomas serán mucho más representativas. Mención especial merece el uso de la coloración del azul-alciano7 en todas las piezas de histerectomías por cáncer y en las biopsias. Según Buckley, quien usó la coloración mencionada en las piezas de patología de histerectomía, con tal colorante se hacen evidentes las células productoras de moco y es preciso hacer una reclasificación de los tumores en 20%-30% cambiando el diagnóstico de carcinoma escamoso por el de adenocarcinoma adenoescamoso. El hecho de que el carcinoma de cérvix se diagnostique en etapas preinvasoras, en los países desarrollados y que el tratamiento oportuno lleve la mortalidad a cero ha hecho que las cifras de adenocarcinoma aparezcan aumentadas en su apreciación general. Diagnóstico El curetaje del
endocérvix tiene una sensibilidad de 64% (falsos negativos 36%)
y por eso es preferible la técnica de la conización, ya
sea con el método tradicional o con el aparato de radio cirugia8.
El extremo grave de la escala, es decir, NIC III se identifica con mayor facilidad y parece ser un precursor aceptable del adenocarcinoma invasor. En la etapa microinvasiva de la enfermedad glandular no existe una terminología aceptada y criterios definidos en que se funde este diagnóstico. Por tal motivo dicho concepto es, en esencia, teórico. Pronóstico El estudio de las características pronósticas del adenocarcinoma de endocérvix es controversial y resulta imperativo unificar los distintos criterios. Tras realizar una completa revisión bibliográfica, Kilgore y colaboradores presentaron las conclusiones de diversos autores, en un artículo publicado en 1995, en la revista Clínicas Ginecoobstétricas de Norteamérica, y resaltaron varios puntos de particular importancia (tabla 3).10
Por lo expuesto, se concluye que los factores pronósticos son poco conclusivos y los procedimientos terapéuticos son difíciles de comprobar y comparar, a su vez, con el carcinoma. Discusión Al comenzar el estudio retrospectivo, descriptivo, del adenocarcinoma de endocérvix, durante un período de cinco años en el Hospital Universitario de Barranquilla, a través de las hojas de patología de las pacientes intervenidas por carcinoma de cérvix con histerectomía abdominal, sufrimos una frustración, pues las historias clínicas correspondientes se habían extraviado. Entonces, al revisar la bibliografía especializada, al respecto, nos percatamos de que el endo y el exocérvix por sus características anatómicas, fisiológicas, embriológicas, patológicas y clínicas podían ser deslindados en dos órganos independientes, así como se ha venido haciendo tradicionalmente con el cuerpo y el cuello del útero. Este hecho, desde el punto de vista taxonómico, le daría al endocérvix una posición consecuente con su real importancia y una mejor comprensión de las afecciones de dicha estructura, especialmente en lo referente al proceso neoplásico. La frecuencia del adenocarcinoma se ha incrementado por diversos factores reales y aparentes, los cuales ameritan que el tema sea mejor dimensionado y que aquellos puntos aún indefinidos, como los estados preinvasivos, sean mejor estudiados para poder definir, según su clasificación, un pronóstico acertado y un tratamiento adecuado. Conclusiones La mayor incidencia
del adenocarcinoma del endocérvix se ubica entre los 31 y los
39 años. De otra parte, la incidencia del adenocarcinoma de endocérvix
en el grupo estudiado fue de 5,3%. Al comprobar la autonomía anatómica, embriológica, fisiológica y clínica del endocérvix con respecto al exocérvix, es recomendable considerar al endocérvix como un órgano independiente del exocérvix y, en consecuencia, resulta conveniente presentar la patología de cada estructura en forma individualizada. Referencias
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