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Julio
Mario Llinás Ardila, M.D.
Introducción El estudio del cáncer del endocérvix ha estado relegado a un segundo plano por diversas razones, entre otras, por la abundante casuística y literatura existente sobre el proceso canceroso del cuello, pero referido al exocérvix; la parte pertinente al endocérvix se menciona sin darle mayor trascendencia, es decir no se le ha dado la “personalidad” que merece. Nuestro interés por su conocimiento a través de un estudio que definiera sus características clínicas en general surgió después de que presenciamos una charla informal que sostuvimos algunos especialistas, en la cual se emitían conceptos imprecisos y contradictorios, lo que nos indujo a realizar una investigación y así corregir tal situación. Después de elaborar un protocolo para tal cometido, encontramos que las historias se habían perdido, pero al estudiar la literatura existente nos percatamos que para clarificar la situación debíamos deslindar el endo y el exocérvix, así como se ha hecho con el cuerpo y el cuello de la matriz que son taxonómicamente independientes. Nuestro propósito es demostrar la independencia del endocérvix con respecto al exocérvix desde el punto de vista anatómico, histológico, embriológico, de patología y clínica. Materiales y métodos Mediante un estudio retrospectivo, descriptivo fueron revisadas las hojas de patología de las pacientes intervenidas quirúrgicamente por patología tumoral del cérvix (histerectomías) en el Hospital Universitario de Barranquilla, entre 1991 y 1995, para así obtener las historias pertenecientes a adenocarcinomas endocervicales. Como ya dijimos, lamentablemente las historias se extraviaron y sólo pudimos obtener los datos de incidencia y la edad de las pacientes, mientras que las otras variables no pudieron ser analizadas (tabla 1).
Se encontraron 261 informes de patología de pacientes intervenidas por enfermedad neoplásica del cérvix. Se desecharon 48 por ser NIC. Trece con diagnósticos de adenocarcinoma de endocérvix lo que representa 5,3% del total de los cánceres del cérvix que es una incidencia muy baja. No se investigaron pacientes con diagnósticos de adenocarcinoma en tratamiento con radioterapia. Nociones generales Desde el punto de vista anatómico, el útero está constituido por dos elementos, el cuerpo y el cuello o cérvix, que para fines prácticos son considerados como dos órganos independientes. El cérvix, a su vez, se subdivide en: endocérvix y exocérvix. El cérvix es la porción del útero comprendida entre el istmo, que se identifica como orificio cervical interno (OCI), y el sitio de inserción de la vagina, y se subdivide en: endocérvix : que va desde el istmo (OCI) al orificio cervical externo (OCE) y el exocérvix, desde el OCE que corresponde histológicamente a la zona de transformación hasta el sitio de inserción de la vagina en el cérvix (hocico de tenca). El endocérvix forma una cavidad fusiforme revestida por una mucosa con pliegues similares a una hoja de palma (árbol de la vida); mide 2,5 cm, con leves variaciones y está recubierto por un epitelio cilíndrico, pseudoestratificado, con mucificación variada, en el cual las glándulas ramificadas penetran hasta las capas profundas del estroma. Este consta de tejidos conectivos con colágeno, tejido elástico y escasas fibras musculares. La base del epitelio del endocérvix yace sobre una membrana basal muy fina que no se observa al microscopio de luz sino con coloración especial y solo al microscopio electrónico se puede apreciar su integridad.
El exocérvix está formado por un epitelio plano de revestimiento, con una membrana basal definida. Histológicamente la mucosa está formada por cuatro capas similares a las del epitelio vaginal (basal, parabasal, intermedia y superficial) que reposan sobre una membrana basal y producen glucógeno. El estroma del exocérvix es similar al de endocérvix. Pero el exocérvix no tiene fibras musculares; además, el epitelio exocervical no tiene glándulas (figura 1). Con respecto a los aspectos fisiológicos, el endocérvix comunica el endometrio con la vagina y tiene dos funciones principales, una de tipo esfinteriano pues aunque el OCI carece de un esfínter propiamente dicho y sólo posee algunas fibras musculares, exhibe esta propiedad ya que se relaja por la influencia de los estrógenos y se contrae por acción de la progesterona. La otra función es la de actuar como barrera protectora ante las bacterias que provienen de la vagina, acción que desempeña el moco cervical, el cual, a su vez, favorece la penetración de los espermatozoides gracias a su respuesta a los estrógenos. El moco, además, tiene una función de lubricación. En contraste, el exocérvix al parecer solamente tiene una función de protección. De hecho, el exocérvix se extirpa quirúrgicamente y si se conserva el OCI las funciones del útero quedan indemnes. Al considerar los aspectos embriológicos, es preciso señalar que pese a la controversia, en términos generales se acepta que el endocérvix se forma por la fusión de los conductos de Müller que son de origen mesodérmico, mientras que el epitelio del exocérvix es de origen endodérmico, procedente del seno urogenital, que asciende y tapiza la vagina y el hocico de tenca. Con estas consideraciones creemos que es posible individualizar los dos segmentos de cérvix y mucho más luego de analizar la patología y la clínica de una de las entidades más importantes de este órgano como es el cáncer. Nociones anatomopatológicas Por sus condiciones y tipo de tejidos la patología tumoral del endocérvix solo podrá tener neoplasias de tipo adenomatoso o mixto y el exocérvix solamente carcinomas.1 El adenocarcinoma del endocérvix, debido a su origen en un sitio oculto, tanto a la especuloscopia como a la colposcopia, tiene una evolución tórpida y puede pasar desapercibido; además, tiene una forma de crecimiento endofítica. Definición El adenocarcinoma del endocérvix es la neoplasia que se origina en la mucosa endocervical. La forma pura es la más frecuente, pero Shingleton2 concluyó que hasta 40% contienen una mezcla de dos ó más subtipos (tabla 2). Mientras que esta afección tiene formas mixtas, no ocurre así con el cáncer del exocérvix, que es primordialmente escamoso.
El adenocarcinoma de endocérvix, por tener origen en un sitio oculto a la inspección por especuloscopia o colposcopia evoluciona en forma tórpida y puede pasar desapercibido aun a la toma de la citología; de hecho tiene una forma de crecimiento endofítico, que produce el cuello en barril, y ello demora el diagnóstico. |
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