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Epilepsia
infantil: ¿cuándo empezar y cuándo interrumpir
los medicamentos antiepilépticos? |
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| ¿Con
cuál medicamento comenzar?
Para los nuevos ataques epilépticos con crisis parciales o focales, prácticamente cualquier fármaco es igualmente efectivo, con excepción de la suximida. En la literatura científica sólo hay tres grandes ensayos aleatorios, comparativos, de ellos sólo uno doble-ciego,.19-21 y estos han demostrado que la carbamazepina, la fenitoína, el ácido valproico y el clobazam tienen igual eficacia para el tratamiento de los niños con crisis recientes, mientras que el fenobarbital no resulta tan apropiado, debido a sus efectos secundarios, en especial los cambios del comportamiento.21 Hasta el momento, no existen estudios comparativos de importancia con otros medicamentos más recientes, tales como gabapentín, el vigabatrín o lamotrigina. Nuestra preferencia particular se inclina hacia la carbamazepina o el clobazam, sin embargo, este último no se consigue en los Estados Unidos (tabla 2).
Para las epilepsias primarias generalizadas, hay un amplio consenso en torno a que el ácido valproico es el medicamento de primera elección y con relación a las ausencias infantiles típicas, la etosuximida resulta una buena alternativa.3 Para tratar los espasmos infantiles vigabatrín es razonablemente efectivo, aunque no tan potente como la ACTH,23,24 por lo que en la práctica corriente de algunas instituciones de salud, se prefiere empezar, por algunos días, con vigabatrín a dosis que oscilan entre 50 mg/kg/día y 350 mg/kg/día y si no hay una respuesta terapéutica satisfactoria, pasar a ACTH. Respecto a la epilepsia secundaria generalizada, no existen estudios científicos claros que surgieran la superioridad de un medicamento sobre otro y tenemos la impresión que la mayoría de los expertos recomienda como terapia inicial la administración de clobazam o ácido valproico. ¿Cuándo interrumpir el tratamiento con fármacos antiepilépticos? En la mayoría de los niños no es necesario prolongar el tratamiento con medicamentos antiepilépticos. Todos los estudio de niños en quienes se ha empezado el tratamiento con uno de estos fármacos, y que se interrumpe después de dominadas las crisis, indican que la proporción de éxitos sin medicamento es de 60% a 70%.25 El período sin crisis antes de interrumpir la medicación varía entre uno y cinco años. Dooley y colaboradores, estudiaron 97 niños tratados con monoterapia y que estuvieron sin ataques por un año;26 en todos ellos se realizó una suspensión paulatina del medicamento en el curso de cuatro a seis semanas y cerca de 60% permanecieron sin crisis en los dos años siguientes, durante los cuales fueron observados. En esta experiencia se establecieron como factores de supresión exitosa los siguientes: diagnóstico de epilepsia rolándica benigna; crisis generalizadas; sexo masculino, edad menor de 10 años al comenzar la crisis y a estado neurológico normal. Aquellos con solamente buenas características tuvieron más de 90% de éxito y los que presentaron todas las características negativas evidenciaron pocos episodios de remisión. En la actualidad, la mayoría de los expertos sugiere la interrupción del medicamento uno o dos años después de la desaparición de las crisis. El valor del electroencefalograma en el momento de interrumpir la medicación es motivo de controversia. En la mayoría de los estudios no se ha encontrado persistencia de descargas epilépticas para predecir la recurrencia, aunque, en algunos casos, sí se han hallado.25 Nuestra conducta, en general, es la de no practicar el electroencefalograma antes de interrumpir los fármacos antiepilépticos Dos nuevos estudios interesantes han aclarado la prolongación razonable del tratamiento. En Suecia Braathen y colaboradores escogieron al azar niños al momento de hacer el diagnóstico para que recibieran de uno a tres años de tratamiento. Los fármacos se interrumpieron en cada grupo si los menores no presentaban crisis durante los últimos seis meses de terapia;27 en otras palabras, algunos niños del grupo de un año no tuvieron episodios de crisis durante seis meses previos a la interrupción del tratamiento. La proporción de éxito de este grupo fue de 53%, comparada con 31% en el grupo de tres años. Aunque la diferencia es estadísticamente significativa, esto no indica que el tratamiento por menos de un año pueda ser exitoso para muchos niños. Peters y sus colegas holandeses escogieron al azar 161 niños cuya epilepsia se controló desde dos hasta cuatro meses adicionales de tratamiento (tiempo total de seis meses) versus diez meses adicionales (tiempo total de12 meses).28 Una vez interrumpida la medicación en los niños del estudio, la proporción de éxito en el grupo de seis meses fue 45%, comparada con 71% en el grupo de doce meses. Después de dos años adicionales de seguimiento, ambos grupos presentaron una proporción de remisión de 80%. Puesto que la suspensión temprana de los antiepilépticos (al cabo de seis meses), no provocó ninguna consecuencia adversa, los autores concluyeron que en los niños con una rápida respuesta terapéutica pueden beneficiarse con unos pocos meses de terapia. Nuestra conducta es todavía la de continuar la farmacoterapia hasta que el niño se mantenga sin crisis por lo menos durante un año. Vale la pena puntualizar que si el primer intento de interrumpir la medicación no tiene éxito, hay una alta posibilidad de intentarlo más tarde. En el estudio de Nueva Escocia cerca de 70% de los pacientes se mantuvieron sin crisis por el tiempo suficiente para intentar la interrupción de los medicamentos por vez primera1 y de 30% de los pacientes que presentaron recidivas al interrumpir el suministro de fármacos, en 65% fue posible suspender exitosamente la terapia en un segundo intento. Niños especiales que deberían ser tratados por más de un año después de no volver a sufrir ataques Hay circunstancias especiales en las que resulta prudente continuar el tratamiento por más de un año después de que las crisis hayan desaparecido. Es el caso de la epilepsia mioclónica juvenil, enfermedad que sólo en muy contados casos desaparece por completo; por ello, en los menores con este diagnóstico esperamos tres a cuatro años sin convulsiones, antes de decidirnos a interrumpir la administración de antiepilépticos16. Es más, si al suspender la medicación reaparecen las crisis, es muy posible que el tratamiento deba mantenerse durante toda la vida. Algunos niños con pronóstico pobre a largo plazo deberían tenerse en cuenta como candidatos para un tratamiento más largo antes de interrumpirlo. Estos son los menores con deficiencias neurológicas o intelectuales, con crisis parciales o de comienzo en los años de la adolescencia. Es más fácil predecir pronósticos favorables que deficientes1 es posible que hasta 40% de quienes ostentan un pronóstico pobre presenten recidivas; estos niños merecen un ensayo terapéutico sin medicamentos, pero quizá sólo después de un año de tratamiento. Consideraciones finales En algunos niños la epilepsia es una enfermedad muy corta y resulta razonable pensar en ella como una afección que dura sólo de seis a doce meses en cerca de 20% a 30% de los casos. Para otro 20% a 30% de pacientes la tendencia epiléptica dura de 1 a 4 años y en 40 a 50%, la epilepsia será un problema muy crónico y puede persistir por toda la vida. Las decisiones terapéuticas son muy individuales. La evidencia epidemiológica que sustenta la falta de lesiones cerebrales debidas a las crisis y la ausencia de efectos curativos de los fármacos antiepilépticos, permite que cada familia decida si desea continuar o interrumpir la terapia. Tales decisiones deben tomarse con base en factores bien definidos y claros, entre los cuales es de vital importancia el tipo de epilepsia presente. Además, la naturaleza de la epilepsia y los deseos de la familia pueden fusionarse para llegar a una decisión satisfactoria para todos. Referencias
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