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Epilepsia
infantil: ¿cuándo empezar y cuándo interrumpir
los medicamentos antiepilépticos? |
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Introducción Con el tiempo, casi 50% de los niños con epilepsia dejaran de experimentar ataques y no necesitarán tratamiento con fármacos antiepilépticos.1,2 Sin embargo, no todas las epilepsias son iguales y este artículo presume que el lector esté algo familiarizado con el concepto del síndrome epiléptico.3,4 Algunos tipos de ataques y su etiología pueden combinarse para determinar el síndrome epiléptico de un niño (tabla 1).
Hasta cierto punto, un síndrome particular marca las decisiones terapéuticas, pero hay argumentos respecto al tratamiento que son comunes a todas estas afecciones; uno de los más importantes es que los fármacos antiepilépticos (FAE) corrientes no alteran la tasa de remisiones a largo plazo. Estos medicamentos controlan los ataques pero no curan la enfermedad, por lo que en realidad se trata de anticonvulsivos y no de verdaderos antiepilépticos. Por eso es importante establecer con claridad los objetivos de la terapia en los niños con epilepsia, es decir, qué se pretende lograr con el tratamiento y el tiempo por el cual este deberá prolongarse. Razones para el tratamiento de la epilepsia infantil Los principales motivos para comenzar el tratamiento comprenden: prevenir el daño cerebral, controlar las crisis, evitar las lesiones físicas o la muerte y reducir las consecuencias sociales de la enfermedad. Prevención del daño cerebral No hay una evidencia convincente de que las crisis cortas en los niños, en realidad, ocasionen daño cerebral.5 La mejor evidencia de falta de lesiones está consignada en el proyecto perinatal del Instituto Nacional de Salud, en el cual, de 54.000 niños seguidos hasta los siete años de edad, 1.706 experimentaron una o más crisis febriles y hubo 431 pares de hermanos carnales en quienes había discordancia sobre las crisis febriles (por ejemplo, un hermano tuvo un ataque febril, mientras que el otro no experimentó ninguno). Los índices del coeficiente intelectual de tales hermanos fueron idénticos a los siete años de edad, aun cuando uno de ellos experimentara crisis febriles repetidas o muy severas.6 Este y otros estudios similares han llevado a los médicos a considerar que las crisis febriles son biológicamente benignas; no obstante, se trata de crisis convulsivas y, por tanto, deberían tener el mismo efecto que cualquier otra. El status epiléptico grave a veces alcanza a producir daño cerebral, pero tal circunstancia no suele presentarse en los niños;7 de otra parte, es cierto que el status febril logra causar esclerosis mesial, pero tal eventualidad es poco frecuente (un caso en cerca de 7.000 crisis febriles).8,9 Por eso, el temor de daño cerebral causado por las crisis no es una buena razón para empezar tratamiento con fármacos antiepilépticos. 5 Temor de desencadenar la crisis Este concepto implica al desencadenarse las crisis, tiene lugar la reorganización de ciertos procesos neuronales, que provocarán nuevas crisis y facilitarán la aparición de ataques epilépticos espontáneos. Al respecto, el estudio sobre epilepsia infantil de Nueva Escocia, ha sido de gran ayuda para determinar si las crisis generan, a su vez, otras crisis epilépticas en niños.1 Este estudio, realizado entre 1977 y 1985, identificó a todos los niños con ataques de epilepsia en Nueva Escocia, una provincia del Canadá. Los menores fueron controlados por un período promedio de ocho años10 y el análisis de la información recopilada puso en evidencia varios aspectos interesantes. En primer lugar, el número de ataques antes del tratamiento no modificó la tasa de remisión a largo plazo (sin ataques y sin medicamentos), siempre y cuando el número de crisis fuese inferior a diez; en segundo lugar, el número de ataques antes del tratamiento no alteró la proporción de niños que resultaron exentos de episodios convulsivos una vez iniciada la terapia. Además, el número de crisis registradas antes del tratamiento no modificó el número de ataques registrados al comenzar la terapia y, por último, los niños con alrededor de diez ataques antes del tratamiento exhibieron una mayor probabilidad de sufrir crisis parciales complejas. Es muy probable que cualquier resultado adverso en este grupo particular guardara relación con el tipo de epilepsia de base más que a daños ocasionados por las crisis. Estos datos indican que la prevención de ataques epilépticos no es una buena razón para administrar medicamentos antiepilépticos. Lesiones físicas Hasta el momento no se conoce, con precisión, la proporción de lesiones físicas apreciables a consecuencia de las crisis epilépticas. En la cohorte del estudio de Nueva Escocia sobre ausencias epilépticas, cerca de 15% de los niños con esta afección sufrieron lesiones graves debido a las crisis,11 cuya frecuencia y magnitud son preocupantes, sobre todo cuando están asociadas a caídas de la bicicleta o durante juegos de béisbol. Aunque no se han publicado datos comparativos con otros tipos de crisis menos comunes, la experiencia clínica sugiere que las lesiones físicas no son infrecuentes en los menores con crisis de ausencias epilépticas.12 y, por eso, el temor de lesiones físicas justifica el tratamiento de esta clase de síndromes epilépticos. Temor de muerte Un serio problema surge en pacientes con muerte súbita, inesperadas durante la crisis.13 Su frecuencia en niños no es clara, pero aparentemente es muy baja; si embargo, no se sabe si la medicación antiepiléptica altera el riesgo. Algunos han sugerido que el incumplimiento terapéutico del paciente puede llevar a ataques epilépticos graves "de rebote" y que esa es la causa subyacente, en muchos casos de muerte súbita. Si tal fuera el caso, podría argüirse que el tratamiento empeora el problema. Se necesitan más datos sobre este tema para conocer el perfil del niño a riesgo y si la medicación reduce tal peligro. Consecuencias sociales de la enfermedad Es posible que los niños epilépticos, en especial adolescentes, se sientan muy incómodos por las crisis sufridas en público y se vuelvan socialmente retraídos, a la vez que tienden a conservar su "oscuro y profundo secreto" que puede destruir su desarrollo social. Algunas evidencias indican que los niños con ataques menos controlados se adaptan mejor socialmente, es decir, una vez ocurrido el ataque en público, no les importa si sobreviene otro,14 es decir, que parece ser más conveniente el hecho de encarar el problema. Empero, es necesaria más información respecto al impacto social de los ataques a fin de decidir si esta es una razón importante para iniciar el tratamiento. Niños que no necesitan tratamiento Existe un cierto número de síndromes epilépticos "benignos" en niños. El más importante es la "epilepsia focal benigna infantil con espigas centrotemporales" o epilepsia benigna rolándica. En esta afección las crisis severas o frecuentes son bastante raras y la presentación típica es la de convulsiones parciales simples que aparecen durante el sueño, en niño con un aspecto sano, por lo demás. La epilepsia rolándica
benigna es más evidente en la mitad de la adolescencia y puede
requerir tratamiento,15 aunque muchos niños
no ameritan terapia alguna. Niños que debería tratarse en el momento del diagnóstico Algunos síndromes epilépticos tienen un pronóstico pobre y al momento del diagnóstico el tratamiento con antiepilépticos está indicado con claridad. La epilepsia mioclónica juvenil es una de tales afecciones, pues sólo unos pocos pacientes superan el trastorno y la terapia con valproato suele ser muy efectiva.16 Como ya se mencionó, los niños con ausencias corren el peligro de sufrir lesiones y, a menudo, padecen estados de confusión por la gran frecuencia de los ataques, por lo que pensamos que tales pacientes deben recibir tratamiento desde el momento de hacerse el diagnóstico. Por otra parte, los niños con epilepsias generalizadas secundarias como el síndrome de West (espasmos infantiles) o de Lennox Gastaut también deberían tratarse. |
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