Consenso Nacional de Colecistectomía Laparoscópica (CNCL)

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Requisitos de planta física

1) Institución: dadas las características de los procedimientos, estos se deberán realizar en Instituciones prestadoras de salud, catalogadas como II nivel de complejidad o mayor, acorde con la legislación vigente; las cuales cuenten con todos los procesos para garantizar al paciente su acceso a un nivel mayor de la complejidad, si es necesario.

2) Quirófano: deberá cumplir con lo establecido en la legislación, en lo referente a requisitos mínimos esenciales necesarios y de obligatorio cumplimiento para II nivel de complejidad. La máquina de anestesia debe contar con monitoría básica, incluyendo capnografía.

3) Equipo adicional: Las instituciones donde se realicen procedimientos de colecistectomía laparoscópica deben contar con equipo portátil de rayos X para la realización de colangiografía intraoperatoria.

Requisitos de equipos

1) Mesa de cirugía: con capacidad de cambios de posición tipo Fowier, Trendelemburg y posiciones laterales, con posibilidad técnica de realizar colangiografía intraoperatoria.

2) Torre de laparoscopia:

a) Monitor: se utilizará un equipo monitor de video en color, con opción de un segundo monitor.
b) Videocámara: cámara de video en color, diseñada para procedimientos laparoscópicos, incluyendo el respectivo procesador de señal.
c) Fuente de luz: equipo generador de luz fría, de poder adecuado para utilización con video, con posibilidad de bombillo de repuesto, con su respectivo cable de fibra óptica y adaptadores de conexión al lente.
d) Neumo–insuflador: equipo insuflador de CO2 de alto flujo y control de presión. Con su respectiva manguera y conectores a los trocares.

3) Equipos ópticos: lente de laparoscopia de 0 grados de incidencia, con 10 mm de diámetro interno.

Requisitos de instrumental

1) Trócares: los trócares o puertos de entrada deberán tener las siguientes características:

a) Disponibles en diámetros de 5 y 10 mm.
b) Existencia mínima de 2 de cada diámetro.
c) Equipo de reductores de 10 a 5 mm
d) Válvula interna de flujo unidireccional para ingreso de instrumental.
e) Válvula de insuflación.
f) Desarmable para limpieza y esterilización adecuadas.

2) Aguja de Veress

3) Pinzas: El equipo de cirugía laparoscópica, deberá constar, al menos de:

a) Pinza de disección curva tipo Maryland o su equivalente, giratorias de 5 o 10 mm de diámetro, con conexión para cable de electrocauterio.
b) Dos pinzas de tracción y agarre (grasping) en diámetro 5 mm, con dientes de autosujección, traumática y atraumática.
c) Tijeras de disección curva o recta, laparoscópica de 5 mm.
d) Disectores de gancho o espátula de 5 mm de diámetro con conexión a electrocauterio.
e) Pinza aplicadora de clips de 5 o 10 mm, desechable o reutilizable.
f) Pinza extractora de vesícula con dientes en la punta. En diámetro de 10 mm.
g) Cánula de irrigación – succión. En diámetro de 5 o 10 mm, con conexión a equipo externo.
h) Aguda de descompresión de vesícula.
i) Pinza de cirugía abierta para extracción de cálculos, tipo Rochester, Foerster Randall o falsos gérmenes.
j) Canasta de laparotomía.
k) Equipo de instrumental para cierre de heridas.
l) Cánula o catéter para colangiografía intraoperatoria.

Dado que la tecnología de instrumentos se encuentra en permanente evolución, algunos grupos de cirugía podrán tener instrumental de nuevas generaciones, el cual puede reemplazar al enunciado arriba.

(1) Electrocauterio: equipo generador de electrocauterio monopolar.

Manejo de equipos

1) Esterilización: se deberán seguir a cabalidad las normas y protocolos internacionales respecto a la adecuada limpieza y esterilización de equipos médicos.

2) Manipulación: debe existir una persona responsable de almacenamiento, transporte, mantenimiento y reposición de los equipos, con conocimiento de sus conexiones, manuales de funcionamiento y seguimiento de su historial. Esta persona deberá tener entrenamiento específico para este fin.

Recurso humano

1) Cirujano principal: médico especialista en cirugía general, con entretenimiento formal en cirugía endoscópica y en el manejo de las complicaciones derivadas de éstas.

a) Entretenimiento mínimo requerido:

I) Entretenimiento en cirugía biliar abierta, así como en el manejo de sus complicaciones.
II) Ser graduado de un programa de entrenamiento en cirugía general, reconocido por las autoridades competentes de nuestro país.
III) Haber realizado su entrenamiento en un programa que incluya procedimientos de cirugía laparoscópica como parte de su plan de estudio.
IV) En caso que el programa de entrenamiento en cirugía general no incluya procedimientos de cirugía laparoscópica, deberá haber realizado un total de 6 horas de entrenamiento en modelo mecánico (pelvi–trainer), que incluya técnicas de sutura y anudado laparoscópico, más de diez procedimientos como camarógrafo, diez procedimientos como ayudante y diez como cirujano principal asistido por un cirujano experto.

b) Certificación y acreditación:

El cirujano que desee realizar procedimientos de colecistectomía laparoscópica, deberá acreditar:
I) Titulo de especialista en cirugía general expedido por una universidad aprobada en Colombia, cuyo programa de entrenamiento en cirugía general, incluya procedimientos laparoscópicos como parte integral del entrenamiento.
II) En caso de que el programa de entrenamiento en cirugía general no incluya entrenamiento en cirugía laparoscópica:
(1) Certificado de destreza en colecistectomía laparoscópica expedida por una facultad de medicina acreditada en el país.
(2) Certificado o constancia de experiencia, expedido por la sociedad científica correspondiente.

2) Cirujano ayudante: médico especialista en cirugía general, en entrenamiento en cirugía general, o médico graduado con conocimiento de las técnicas de ayudantía en cirugía laparoscópica.

3) Anestesiólogo: médico especialista en anestesiología y reanimación.

4) Instrumentadora: enfermera quirúrgica o instrumentadora profesional con conocimientos de las técnicas de cirugía laparoscópica y manejo del instrumental.

5) Auxiliares de quirófano: auxiliar de enfermería entrenada en el manejo, disposición, conexiones y procesos de activación de los equipos.

Preparación preoperatoria

Una vez definida la indicación de colecistectomía, la preparación preoperatoria varía si la cirugía debe practicarse en forma electiva o de urgencia.

Cirugía electiva:

1) Consulta por el cirujano tratante:
a) Revisión y / o solicitud de los exámenes necesarios para verificar el diagnóstico.
b) Revisión y / o solicitud de los exámenes prequirúrgicos necesarios según la condición del paciente (edad, riesgo, enfermedades asociadas).
c) Solicitud de interconsultas a las especialidades pertinentes según el criterio del cirujano.
d) Explicación del procedimiento y firma del consentimiento informado.

2) Valoración por el anestesiólogo (consulta preanestésico)
a) Evaluación clínica del riesgo.
b) Solicitud de exámenes adicionales según el criterio del anestesiólogo.
c) Solicitud de interconsultas a las especialidades pertinentes según el criterio del anestesiólogo.

3) Preparación del preoperatorio
a) Ayuno mínimo de 6 horas.
b) Admisión del paciente el mismo día de la cirugía, excepto para aquellos pacientes de alto riesgo o que, por su(s) patología(s) asociada(s), requieren admisión previa.
c) Antibiótico profiláctico en la inducción anestésica (el tipo de antibiótico será determinado según los protocolos al respecto de cada institución en particular.
d) Evacuación espontánea de la vejiga inmediatamente antes de ser llevado al quirófano.
e) La utilización de medidas para prevenir trombosis venosa profunda estará determinada por los factores de riesgo de cada paciente.

Cirugía de urgencia:

1) Valoración en urgencias por el cirujano:
a) Revisión y / o solicitud de los exámenes necesarios para verificar el diagnóstico.
b) Revisión y / o solicitud los exámenes prequirúrgicos necesarios de acuerdo con la condición del paciente.
c) Solicitud de interconsultas a las especialidades pertinentes según el criterio del cirujano.
d) Hospitalización del paciente.
e) Explicación del procedimiento y firma del consentimiento informado.

2) Valoración por el anestesiólogo:
a) Evaluación clínica del riesgo.
b) Solicitud de exámenes pertinentes adicionales según el criterio del anestesiólogo.
c) Solicitud de interconsultas a las especialidades pertinentes de acuerdo al criterio del anestesiólogo.

3) Preparación preoperatoria:
a) Ayuno ideal de 6 horas.
b) Antibiótico profiláctico en la inducción anestésica (el tipo de antibiótico será determinado según los protocolos que existan al respecto en cada institución en particular).
c) Antibiótico desde la admisión en caso de impresión diagnóstica de colecistitis aguda, piocolecisto y / o patología infecciosa asociada.
d) El manejo antibiótico se continuará o no, según los hallazgos intraoperatorios.
e) Evacuación espontánea de la vejiga inmediatamente antes de ser llevado al quirófano.
f) La utilización de medidas para prevenir trombosis venosa profunda estarán determinadas, por los factores de riesgo de cada paciente.

Consentimiento informado

Los datos que se deben incluir en el consentimiento informado estarán sujetos a los exigidos por la ley vigente.
Para efectuar el consentimiento para el procedimiento se le debe informar al paciente todo lo referente a la patología que presenta, el procedimiento aconsejado, las alternativas posibles, eventuales procedimientos adicionales, riesgos y potenciales complicaciones incluyendo la muerte. El lenguaje utilizado debe ser claro y sencillo, comprensible según el nivel cultural del paciente.
Dicho consentimiento debe ser firmado por el paciente, por el cirujano tratante y, en lo posible, por un testigo. En caso de menores de edad, será firmado por los padres, y en caso o presencia de impedimentos mentales o físicos, debe ser firmado por el acudiente.

Técnica quirúrgica

Posición del paciente: decúbito supino, usualmente con los brazos extendidos.

Monitoria: el seguimiento anestésico básico incluyendo monitorización con capnografía y oximetría del pulso.

Sondas: La utilización de la sonda nasogástrica está indicada para descomprimir el estómago cuando éste se encuentre distendido. No es necesario el uso rutinario de la sonda vesical si el paciente evacua la vejiga espontáneamente antes de la cirugía.

El cirujano se coloca en el lado izquierdo del paciente. Dependiendo de la técnica algunos cirujanos se ubican entre los miembros inferiores del paciente (técnica francesa).

La técnica quirúrgica más utilizada en el país es la estadounidense y consiste en:

1) Creación del neumoperitoneo usando técnica abierta o cerrada.

2) Colocación de trocar de 10 mm en la región umbilical por el cual se introduce el telescopio y se procede a la exploración óptica de la cavidad abdominal.

3) Introducción de un segundo trocar de 10 mm subxifoideo y dos adicionales de 5 mm subcostales derechos.

4) Exposición de la vesícula utilizando los accesos laterales. Para establecer una adecuada exposición del triángulo de Calot, la tracción del infundíbulo (bolsa de Hartmann) debe ser lateral más que cefálica. Esta maniobra disminuye la probabilidad de la lesión de la vía biliar.

5) El conducto cístico debe identificarse en su unión con la vesícula. La disección meticulosa del conducto cístico y la ateria cística es esencial para proceder a la colocación de los clips y la sección de aquellos. Idealmente debe identificarse el conducto hepático común antes de colocar los clips.

6) Para la disección de la vesícula se utiliza habitualmente electrocauterio y se extrae por alguno de los puertos de 10 mm.

7) Revisión final y lavado según la necesidad.

8) Extracción de los trocares bajo visión directa. Evacuación el neumoperitoneo.

9) Cierre de heridas abdominales. Este paso puede ser modificado según la técnica usada en la introducción de los trócares. Siempre debe realizarse cierre de la fascia cuando se utiliza técnica de introducción abierta.

Complicaciones previstas

Complicaciones intraoperatorias:

1) Lesión de vísceras huecas o sólidas, y grandes vasos.
2) Sangrado (lecho vesicular, arteria cística, pared abdominal, grandes vasos)
3) Hipercapnia
4) Embolismo aéreo
5) Ruptura de la vesícula con escape de bilis y cálculos.
6) Escape biliar por el cístico o conductos accesorios.
7) Lesión de l avía biliar
8) Muerte
9) Otras complicaciones

Complicaciones postoperatorias:

1) Infección del sitio operatorio (superficial, profunda o intraabdominal)
2) Colecciones intraabdominales
3) Pancreatitis
4) Litiasis residual
5) Estenosis benigna de l a vía biliar
6) Sangrado
7) Hernia incisional
8) Hernia interna
9) Adherentes intraabdominales
10) Trombosis venosa profunda y / o trombo embolismo pulmonar.
11) Atelectasias pulmonares
12) Infarto agudo de miocardio
13) Muerte
14) Otras complicaciones

Control postoperatorio

1) Una semana después de intervenido el paciente se practicará un control médico que incluye: examen físico, retiro de puntos y revisión del informe de patología. Controles médicos posteriores serán determinados por decisión del cirujano tratante.
2) En caso de complicaciones el número de controles será de acuerdo al criterio médico.