Más de 60 años en el Hospital de San José

Doctor Juan di Domenico di R.
Miembro honorario de la Sociedad de Cirugía de Bogotá

Una de las razones fundamentales por las que yo me he resistido a escribir estas notas es que en este recuento histórico, a más de referirme a mi persona, también cito a varios colegas, quienes tal vez no quisieran ser mencionados en este escrito. Pero mi modestia habitual ha ido deteriorándose con el transcurrir de los años, debido, también, al hecho de comprobar la falta de reconocimiento de episodios, ciertamente importantes, en la historia de la medicina colombiana y que infor-tunadamente no se han consignado debidamente. Además, considero natural que en las actas de la Sociedad de Cirugía de Bogotá, institución a la cual me honro de pertenecer, queden sentados estos acontecimientos acaecidos en el decenio 1941-1951. Hay ulteriores actividades después de ese lapso en que tuve influencias positivas, como se verá más adelante.

En ese entonces, la medicina colombiana tenía en Europa, y específicamente en Francia, a su segunda alma mater. La Facultad Nacional de Medicina era el centro de estudios más importante y cualquier alusión a otras influencias, así fuesen basadas en hechos incontrovertibles, era recibida con suspicacia y desconfianza.

La mayoría de los profesores de esa Universidad habían estudiado en textos franceses o cursado estudios de especialización en Francia, en donde dominaban figuras eximias que todos recordamos con respeto. La escuela alemana, en cambio, cuna de la medicina norteamericana, era ignorada, casi por completo, más por la barrera del lenguaje que por otras causas.

La II Guerra Mundial se constituye en la razón fundamental de un cambio importante en nuestras facultades de medicina, que fue origen de conflictos, disensiones y tormentas en la enseñanza. Poco a poco se abría paso el reconocimiento de la medicina norteamericana como la mayormente avanzada en el ámbito mundial, calificativo que aún ostenta con sobrada razón.

Unos años antes que se produjera ese periodo de transición, yo regresé a Colombia, después de haber cursado mis años de colegio en Italia, los estudios de medicina en la Universidad de Nápoles y haber afilado mis conocimientos quirúrgicos en los Estados Unidos, es decir, con un verdadero pout-pourri, ideal para crear un puente de entendimiento entre dos escuelas y comenzar una labor desafiante, pero muy interesante.

Llegaba yo, pues, con la experiencia clínica profunda de la escuela europea y los avances técnicos de la pujante escuela norteamericana, a la sazón considerada de tendencias superficiales en cuanto al diagnóstico clínico que se apoyaba esencialmente en los estudios paraclínicos. Ese concepto hoy en día no tiene ningún arraigo.

A mi regreso a Bogotá, me vinculé inmediatamente al Hospital de San José, en donde también me preparé para enfrentarme a los exámenes de revalidación de mi título de médico cirujano, pues no había reciprocidad académica entre la Universidad de Nápoles y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, es decir entre Italia y Colombia.

En ese querido hospital, los colegas me recibieron con cariño y aprecio, y comencé a desarrollar mi labor docente que ha sido y es la vocación más arraigada en mí.

Cursaba el año de 1939 cuando conocí al doctor Hernando Anzola Cubides en su consultorio, situado en la Terraza Pasteur, carrera séptima con calle 24. Yo había viajado de la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota para enterarme personalmente de mi futura situación en Colombia. Resulta que el doctor Anzola era médico de mi primo hermano Miguel Capasso di Domenico, quien me lo presentó. Con su gentileza habitual Anzola se interesó mucho por mi caso. Más tarde he de referirme a las relaciones de amistad que se establecieron entre él y yo y que duraron prácticamente hasta su fallecimiento prematuro.

Los aportes más importantes en ese entonces fueron los relacionados con la cirugía de las vías biliares, del estómago, del tiroides, del manejo pre- y postoperatorio, instrumentación, creación de un programa de internado parecido a las residencias norteamericanas, y otros detalles de menor importancia. A pesar de que numerosos cirujanos del país poseían excelente habilidad quirúrgica y un indiscutible criterio clínico, otros, para no decir muchos, no seguían los postulados de una buena escuela; operaban con velocidad, sí, pero también con brusquedad, “contra el reloj”, en gran parte debido a la anestesia (cloroformo, éter) que por ser defectuosa no dejaba otras alternativas.

Naturalmente, las complicaciones postoperatorias estaban al orden del día, se requería frecuente drenaje de las heridas infectadas, mediante gruesos tubos de caucho muy en boga en esa época.

De regreso a Bogotá, en el año 1941, yo había llevado conmigo varias docenas de tubos de Kehr, una buena dotación de instrumental quirúrgico, drenes de Penrose, sondas de Miller-Abbott, para descompresión intestinal y tubos de Rehfuss para sondeo duodenal. Un pequeño arsenal que me permitiera aplicar métodos más modernos y mejorar el nivel de atención al paciente quirúrgico.

Lejos de mí albergaba el deseo de comparecer superior a los colegas que me habían recibido con cariño y, por eso, traté, con suavidad y discreción, de sugerir aquellos cambios que consideraba necesarios.

Empecé a insistir en la aplicación del tubo de Kehr, pero no se había presentado la ocasión propicia. La cirugía del hepatocolédoco estaba en sus albores y más se recurría a la colecistostomía que a otros procedimientos más arriesgados.

Finalmente, la oportunidad se hizo presente en un paciente mío que padecía una ictericia obstructiva por cálculos en hepatocolédoco. Invité‚ al doctor Anzola a operarlo y yo le ayudaría. Así se hizo y con cierta desconfianza él emprendió el acto quirúrgico: colecistectomía, apertura del colédoco, evacuación de los cálculos y, siguiendo mis indicaciones, colocación del tubo en T. Me advirtió que no se hacía responsable de las consecuencias y de la fístula permanente que quedaría después de la operación. Este concepto también lo compartían cirujanos connotados del hospital y de la facultad de medicina. Afortunadamente todo procedió bien. Sin embargo, el escepticismo reinaba en cuanto a la extracción del tubo en T, no sólo entre los médicos sino también entre las Hermanitas de la Caridad, Dionisia, Matilde, quienes veían drenar bilis diariamente del tubo, cuya retirada del abdomen podría causar destrozos.

Cuando llegó el momento tan esperado, yo invité a todos a presenciar el acto, en el Pabellón Ragonesi, en ese entonces servicio de cirugía para varones. Muchos querían asistir a mi fracaso. Hasta yo mismo estaba sugestionado y confieso que con alguna aprensión procedí a efectuar la maniobra, halando y estirando el tubo, adelgazando su diámetro hasta que “sentí el golpecito” que indicaba su salida del colédoco; seguí halando hasta sacarlo de la pared abdominal. Siguió un flujo abundante de bilis acompañada de grumos blancos. Todos los presentes me miraron con aire de triunfo: ¡Allí estaba la fístula y adiós tubo en T! Pero, yo, sin inmutarme, cubrí la herida con un apósito e invité a mis colegas a presenciar la curación al día siguiente. Cuando destapé la herida y vieron que ya no salía bilis, solamente entonces, me felicitaron. De ahí en adelante “mis” tubos de Kehr fueron muy requeridos (los usamos repetidas veces) y muchos enfermos se beneficiaron de ellos.

Considero este un acontecimiento importante en la historia quirúrgica del Hospital de San José, porque los jóvenes de la época fueron los primeros en aprovecharlo. Bajo mi supervisión y presidencia de tesis, Hernando Galvis Ordóñez, quien siempre ha tenido gran fe en mí, elaboró su tesis de grado sobre las aplicaciones del tubo de Kehr que obtuvo la mención honorífica, pero no fue laureada, porque los profesores de la facultad consideraban el procedimiento todavía inseguro y peligroso. Además, muchos de ellos ignoraban el procedimiento técnico. En cambio, el doctor Hum-berto Faillace, un año más tarde, hizo su tesis de grado, siempre bajo mi presidencia, sobre la farmacodinamia del esfínter de Oddi. Fue laureada con derecho a publicación, financiada por la facultad de medicina.

En ese trabajo se demostró cómo la inyección de morfina sola, empleada para calmar el dolor del cólico hepático, producía un aumento de la presión endocoledociana y, por lo tanto, hacía persistir el dolor cuando el efecto analgésico se desvanecía. Era importante, entonces, mezclar el potente analgésico con atropina, pues esa combinación daba por resultado una relajación satisfactoria del esfínter de Oddi.

De tal suerte que desde 1943 se empezó a comprobar en Colombia la función del esfínter de Oddi y su importancia, hecho que más tarde me sirvió para introducir, por primera vez en el país, el uso de la colangiografía operatoria, inspirado en los trabajos del profesor Pablo Mirizzi en Argentina.

Respecto al tubo de Miller-Abbott, asimismo desconocido, al usarlo en casos de obstrucción intestinal, pude demostrar cómo la punta, empujada por el peristaltismo intestinal, llegaba al sitio de la oclusión, permitía aspirar el contenido intestinal y, muchas veces, evitar una intervención quirúrgica riesgosa, al resolver una obstrucción no debida a bridas. También me sirvió para inyectar un medio de contraste yodado y ver las características radiográficas de la obstrucción. Usé la sonda de Rehfuss para hacer un trabajo sobre sondeo duodenal diagnóstico, al descubrir “microlitiasis” en el sedimento de las bilis A, B o C. Más tarde, esto permitió crear una clasificación (fases de la litiasis vesicular), que fue presentada al Congreso Panamericano de Gastro-enterología celebrado en Bogotá.

Otro aporte al mejoramiento de la cirugía ha sido fomentar la disección quirúrgica cuidadosa, con hemostasis esmerada. Sobre todo en la cirugía tiroidea, insistí mucho en la técnica quirúrgica, pues en ese entonces algunos cirujanos, muy veloces, causaban bastante daño a los tejidos, dejaban amplias zonas cruentas, taponaban con gasa las heridas, con las consiguientes complicaciones postoperatorias: formación de grandes hematomas, supuraciones abundantes, que era necesario tratar de alguna forma en una era en que apenas se empezaban a usar los sulfamídicos.

Como segundo episodio anecdótico, voy a referirme al “aparato de di Domenico” y a la hidratación de los enfermos quirúrgicos. En el Hospital de San José, además, encontré terreno favorable para propugnar por el tratamiento postoperatorio de los pacientes, quienes no eran hidratados convenientemente. Si a ese hecho se le añaden las consecuencias tormentosas de la anestesia defectuosa y tóxica, es posible entender todo lo difícil que era el manejo postoperatorio en tales condiciones. Comencé por desmantelar la falsa creencia de que los líquidos intravenosos suministrados en las cantidades indispensables para una buena hidratación producirían inevitablemente un edema pulmonar a la altura de Bogotá. De igual forma, en relación con las transfusiones de sangre prevalecía el concepto de que estas deberían indicarse sólo y prácticamente “in extremis”. Además, no se conocía la succión gástrica continua, hecho que complicaba sobremanera el postoperatorio de las intervenciones sobre el tubo digestivo. Como ejemplo de esta situación, traigo a cuento el caso de un paciente a quien, la víspera, se le había resecado el antro gástrico.

Pasando revista con los doctores Anzola y Eugenio Ordóñez, su ayudante particular, el enfermo se encontraba postrado, deshidratado, taquicárdico, con facies peritoneal y abdomen distendido y doloroso. Mis colegas hicieron el diagnóstico de peritonitis “como en otros casos similares”; prescribieron suero de Gosset intravenoso (250 c.c. de solución salina ¡hipertónica!) y, pesimistas, salieron de la habitación. Yo no estaba de acuerdo con el diagnóstico hecho y le dije a Eugenio Ordóñez: te invito a que vengas conmigo y te mostraré cómo acabaremos con tu “peritonitis”. Salimos del hospital y fuimos al almacén de Trujillo Venegas en la calle 12, en donde compré tres botellones de un galón cada uno, varios metros de tubos de caucho blando, tapones de goma y tubos de vidrio.

Regresamos al hospital y enseguida armé el aparato de succión continua de Wangensteen, cosa que yo había aprendido a cabalidad durante mi internado rotatorio en Davenport, Iowa. Pasamos una sonda al estómago del paciente en cuestión y ante los ojos maravillados de mi amigo se drenaron grandes cantidades de un liquido oscuro sanguinolento; el abdomen se desinfló por completo, la taquicardia cedió.

Invité a Eugenio a que hidratara al enfermo convenientemente (por Dios, al menos 1.500 c.c. de solución salina por vía endovenosa, por el momento) descartando la idea del edema pulmonar por la altura. Fue así como se salvaron muchos pacientes, bien operados, pero condenados a morir por desequilibrio hidroelectrolítico y estasis en el muñón gástrico. En esa época se solía resecar solamente el antro.

En cuanto a las transfusiones de sangre, valga esta otra anécdota: un día, siempre acompañando al doctor Anzola, fuimos a una clínica particular, la de Peña, donde él había sido llamado a junta médica para resolver un caso difícil. Se trataba de una paciente joven, operada un par de semanas antes por una dolencia abdominal. Había sufrido una dehiscencia total de la herida quirúrgica. Los bordes se habían retraído y las vísceras estaban en contacto directo con el apósito que las cubría. Había una peritonitis localizada, con bloqueo del intestino delgado, adherencias fibrinosas y, además, mal estado general, por cuya causa su cirujano no había podido operarla de nuevo.

La paciente estaba anémica, desnutrida, profundamente deshidratada y con huellas de hipoproteinemia marcada. Al pedírseme mi opinión, yo sugerí que se aplicaran varias transfusiones de sangre, líquidos parenterales abundantes y sulfonamidas localmente y esperar la reposición, para intervenirla. Pero la idea de la transfusión cayó como cosa bien extraña y casi inaceptable. Increíble pero cierto.

Las estadísticas de mortandad postoperatoria mejoraron notablemente, debido a la mejor hidratación, a la restauración del equilibrio hidroelectrolítico y proteico de los operados. La técnica quirúrgica de disección cuidadosa, hemostasis completa, bien reglada, reemplazó el tipo de cirugía brusca que llevaba muchas veces a verdaderos arrancamientos de los tejidos, con las consecuencias que debían esperarse.

Instrumentación

Otro motivo de orgullo para mí fue el de haber iniciado la instrumentación quirúrgica reglada y haber ayudado a fundar una escuela de esa rama tan importante para el buen desempeño de la cirugía en Colombia. Merece la pena que relate algunos detalles al respecto, que revisten importancia histórica en la cirugía del país y en particular de San José.

A mi llegada a ese hospital, noté que durante el acto quirúrgico, después de que el asistente del cirujano disponía el instrumental necesario para utilizarlo durante la intervención operatoria, tenía dificultades, a veces engorrosas, en buscar un determinado instrumento sepultado bajo un cúmulo de instrumental sucio de sangre, desordenado y poco estético en el quirófano. Esto me produjo mucha impresión y al mismo tiempo lástima, sobre todo por la grande pérdida de tiempo y la prolongación del acto operatorio debida a una causa tan nimia.

Dada mi experiencia adquirida en Estados Unidos, me ofrecí a instrumentar una de las operaciones gástricas del servicio, sin hacerle caso a las advertencias de muchos amigos que me incitaban a no “rebajarme” por hacerlo. Por fortuna el doctor Anzola operaba con mucho orden y yo le insinué que siguiera estrictamente los tiempos quirúrgicos que habíamos acordado previamente. La instrumentación fue todo un espectáculo: Yo le invité a que no volteara la cabeza para pedirme el instrumento requerido; yo se lo alcanzaría. Tan sólo debería extender el brazo con la mano abierta. Ante el asombro de cirujano, ayudante y asistente, todo procedió con precisión matemática. Al terminar la operación, la mesa del instrumental quedó limpia y ordenada.

Hay que recalcar que el material de sutura y el tipo de agujas para coser los tejidos iban incluidos en el procedimiento de instrumentación. Fue un verdadero éxito y en ese momento se puede afirmar, sin la menor duda, que nació la escuela de instrumentación de San José, que marcó la pauta para que otros centros hospitalarios adoptaran las mismas medidas.

Después de mi convincente demostración, seguida de otras más, se escogió a una dama cuyo nombre debo mencionar, Merceditas Roa; fue la primera instrumentadora que preparé personalmente, instruí y ayudé hasta que se volvió muy técnica, rápida y segura. Fue la instrumentadora particular del Dr. Anzola en San José‚ y en sus casos particulares. La segunda a quien yo le enseñé a instrumentar fue a la señorita Alfonso (se me escapa el nombre de pila), quien también adquirió grande habilidad.

Recuerdo también que en épocas posteriores las instrumentadoras que yo preparé nos acompañaban al Hospital de San Juan de Dios, en donde el doctor Anzola y yo operamos por primera vez con ese equipo, despertando la protesta de los estudiantes que no veían con buena cara la “invasión” de esas niñas en las salas de cirugía porque les arrebataban el derecho de instrumentar ellos mismos.

Se fundó, pues, en San José‚ la primera escuela de instrumentación, la cual goza hoy de merecido renombre por la excelencia de las profesionales egresadas hasta la fecha.

Cuando asumí el cargo de Jefe de Salas de Cirugía, ya había un buen número de estudiantes practicantes en los quirófanos. Para entonces, en San José se operaba la mayoría de los pacientes del Seguro Social Obligatorio y la cirugía cobró gran importancia, sea por la gran cantidad de pacientes, como por las dificultades inherentes a los procedimientos quirúrgicos importantes en todas las especialidades. Entonces, las instrumentadoras adquirieron un papel relevante y era necesario que tuviesen un entrenamiento adecuado a las circunstancias.

De paso, ha de mencionarse que casi todos los cirujanos de Bogotá acudían al hospital a operar y seguir a sus enfermos. Para agilizar y facilitar la labor en el quirófano yo les exigí a las instrumen-tadoras que abriesen un cuaderno en cuyas hojas figurase el nombre de los diferentes cirujanos y anotasen con detalles las preferencias de cada uno de ellos en cuanto a instrumental especial, tipos y calibres del catgut o sedas y de agujas para suturar los diferentes planos de los tejidos, de modo que encontrasen todo listo. Era la única manera de hacerle frente a la grande cantidad de intervenciones quirúrgicas programadas cada día. Se imponía también una gran disciplina de enfermeras, instrumentadoras, anestesiólogos, internos y ayudantes para hacerle frente a las circunstancias. Esto contribuyó poderosamente a crearle una grande fama al Hospital de San José como el primer centro quirúrgico del país.

Fue la época de oro en que se practicaban hasta sesenta operaciones diarias, que terminaban todas antes de las dos de la tarde. De modo que las instrumentadoras debían estar en las salas con la debida anticipación para tener todo lo necesario listo y en el tiempo requerido.

Creo que los hechos narrados anteriormente no figuran en actas de la Junta Directiva de la Sociedad de Cirugía. Espero que este relato encuentre un eco favorable en las directivas actuales del hospital, para que, por lo menos, se mencionen en la Asamblea General de la Sociedad de Cirugía y reposen en los archivos de la secretaría para futuras referencias que le hagan honor a los hechos verdaderos ocurridos hace más de medio siglo.