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Combinación de Amoxicilina/ácido clavulánico ofrece ventajas en el tratamiento de la otitis media supurativa por cepas resistentes El antibiótico de primera elección para el manejo de la otitis media supurativa ha sido por muchos años amoxicilina. No obstante, su extendido uso ha hecho que el fenómeno de resistencia microbiana haya crecido de manera considerable, en particular la emergencia de cepas de S. pneumoniae y H. influenzae, dos de los principales patógenos implicados en la otitis media, incrementando con ello el riesgo de fallos terapéuticos. El ácido clavulánico, agente inhibidor de beta-lactamasas, ha sido combinado con la amoxicilina para ampliar su espectro antimicrobiano a cepas resistentes, con lo cual ha devenido, gracias a su eficacia y seguridad, como la combinación de elección en aquellos casos en que no se obtiene respuesta a amoxicilina después de dos días de tratamiento a dosis plenas. De otro lado, algunos estudios in vitro y observaciones clínicas han demostrado la capacidad que posee la combinación amoxicilina/ácido clavulánico para restaurar el fenotipo susceptible en cepas resistentes a los antibióticos beta-lactámicos, en especial de aquellas de H. influenzae, que en diversos estudios de resistencia representan hasta 25% del total. Podemos afirmar que sí prevalece entonces la recomendación de iniciar el manejo con amoxicilina, y reservar amoxicilina/ácido clavulánico para los casos en que no se logre obtener respuesta satisfactoria con el tratamiento de primera línea. Bibliografía Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics
for acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Aspirina: A pesar del mejor entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados en su génesis y progresión, y de contar en la actualidad con mecanismos farmacológicos y no-farmacológicos de comprobada eficacia para realizar prevención primaria y secundaria, las enfermedades cardiovasculares representan aun hoy día la primera causa de morbimortalidad en el mundo. Entre las medidas farmacológicas que han demostrado ser eficaces en la prevención primaria y secundaria de los trastornos cardiovasculares se cuenta la aspirina, gracias a su potente efecto antiagregante plaquetario. De hecho, gracias a que el medicamento ha estado en el mercado farmacéutico por más de 100 años, ha sido posible establecer con claridad no sólo su notable eficacia para prevenir el desarrollo y las complicaciones relacionadas con la enfermedad aterosclerótica, sino su patrón de seguridad a corto y largo plazo. Aspirina en prevención primaria El término prevención primaria hace referencia
al uso de recursos farmacológicos y no-farmacológicos,
con el fin de prevenir el desarrollo de determinada enfermedad, en tanto
que la prevención secundaria está enfocada a prevenir
la aparición de complicaciones una vez que la enfermedad se ha
instaurado. Así, los resultados del más reciente análisis sistemático de la literatura, que incluyó estudios clínicos controlados publicados desde 1985 a la fecha, ponen de manifiesto que el efecto protector de la aspirina es más marcado en individuos con riesgo cardiovascular aumentado o que ya manifiestan enfermedad vascular aterosclerótica, si bien no se limita a este grupo particular de pacientes. Tales resultados han sido confirmados mediante la realización de varios meta-análisis entre los que se cuentan el llevado a cabo para el U.S. Preventive Services Task Force, el cual concluyó que el beneficio neto del uso de aspirina está en relación directa con el riesgo cardiovascular del individuo. En este tenor de ideas, los resultados de otro meta-análisis llevado a cabo con el fin de determinar el efecto de la aspirina en programas de prevención primaria, señalaron que el uso prolongado de aspirina tiene un efecto protector en pacientes con riesgo para eventos vasculares de tipo oclusivo, incluyendo individuos con infarto agudo del miocardio, accidentes cerebrovasculares, angina estable e inestable, enfermedad vascular periférica y fibrilación auricular. Es muy importante resaltar el hecho, que en individuos con hipertensión y diabetes mellitus, enfermedades asociadas en alto grado al desarrollo de complicaciones y alta morbimortalidad, el uso regular de aspirina reduce de manera significativa el riesgo para eventos cardiovasculares, incluyendo infarto agudo del miocardio. Prevención secundaria En programas de prevención secundaria, existe suficiente
evidencia en torno a los enormes beneficios que pueden derivar los pacientes
con infarto agudo del miocardio o accidentes cerebrovasculares de tipo
trombótico del uso diario y continuo de aspirina, si bien su
utilidad no se limita a ellas (Tabla 2). La revisión sistemática de la literatura permite inferir que en pacientes con infarto agudo del miocardio, el uso de aspirina a dosis de 160-325 mg/día en la fase aguda y de al menos 75 mg/día como terapia de mantenimiento, permite reducir de manera significativa la tasa de mortalidad (1 vida salvada por cada 40 individuos tratados durante la fase aguda), de reinfarto (1 reinfarto menos por cada 100 personas tratadas) y de aparición de accidentes cerebrovasculares (1 accidente cerebrovascular menos por cada 300 personas tratadas). Es de anotar que los resultados de los estudios clínicos controlados llevados a gran escala para evaluar la eficacia y seguridad de aspirina en dichos pacientes, no denotan incremento significativo en las tasas de hemorragia cerebral o de sangrado (0,4% tanto para aspirina como para placebo), y sólo se presentó un ligero aumento en el número de sangrados menores. Una revisión sistemática de la literatura halló evidencia en cuanto a que el uso de agentes antiagregantes plaquetarios, incluyendo aspirina, reducen de forma consistente y significativa la tasa de eventos cardiovasculares mayores así como de oclusión arterial local, en individuos con enfermedad arterial periférica. En pacientes con angina estable e inestable, aspirina a dosis medias (75-325 mg/día) reduce el riesgo de muerte por infarto agudo del miocardio. La revisión sistemática de la literatura demuestra que los estudios clínicos controlados llevados a cabo para evaluar este tópico, en específico, han incluido gran variedad de pacientes con diversas co-morbilidades y factores de riesgo, razón por la cual es posible generalizar sin problemas dichos resultados a la práctica clínica. Dosificación Junto con los resultados derivados de varios estudios clínicos controlados, es posible concluir que el empleo prolongado de aspirina a dosis de 75 mg por día, resulta tan efectivo como el empleo de dosis mayores. Por otro lado, diversos grupos de investigadores han reportado que al revisar de forma exhaustiva la evidencia disponible, no encontraron que exista ningún otro régimen antiagregante que sea superior a aspirina en dosis medias (75-325 mg/día) para la prevención de eventos cardiovasculares. Conclusiones A pesar del enorme volumen de evidencia disponible en torno a los significativos beneficios que confiere el uso prolongado de aspirina para prevenir el riesgo asociado a las enfermedades cardiovasculares, así como para reducir la tasa de complicaciones relacionadas, su uso no ha merecido la atención que merece por parte de los médicos de atención primaria. Pocas intervenciones terapéuticas cuentan con un cuerpo de evidencia tan sólido, como en el caso de aspirina. Por tal razón, se hace imperativo que los médicos de atención primaria consideren su empleo en individuos con factores de riesgo cardiovascular, o en aquellos en quienes la existencia de patologías ya establecidas, aconseje intervención terapéutica en programas de prevención secundaria. Bibliografía Bredie SJ, Wollersheim HC, Verheugt FW, Thien T.
Acetylsalicylic acid in primary prevention of cardiovascular events;
literature study]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 Jan 12;146(2):68-72 (Abstr). Salmeterol/fluticasona, combinación eficaz y costo efectiva para el tratamiento de pacientes con asma La evidencia clínica compilada a la fecha demuestra con claridad los beneficios de adicionar un agonista b2 de larga acción, en pacientes con asma persistente moderada que no ha respondido de manera satisfactoria al tratamiento con corticosteroides. Los estudios clínicos controlados con salmeterol han demostrado que su adición mejora no sólo parámetros ventilatorios tales como la tasa máxima de flujo espiratorio y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), sino que recupera de manera notable la calidad de vida del paciente. Adicionalmente, ha podido ser documentado el hecho que la adición de un agonista b2 de larga acción al régimen con corticosteroides como es el caso del uso de salmeterol/fluticasona, disminuye la necesidad de medicación de rescate, aumenta el número de días libre de síntomas y, aún cuando no disminuye de forma significativa la prevalencia de exacerbaciones, sí ejerce acción sobre su severidad. Todos estos beneficios, como ha sido reportado en varios análisis de costo-eficacia y costo-beneficio, son relevantes a la hora de optar por una u otra opción de tratamiento. Por lo demás, dado que el uso de agonistas b2 de larga acción no se asocia en el largo plazo a deterioro en el control de los síntomas, la combinación salmeterol/fluticasona, representa un opción adecuada para el tratamiento de individuos de asma persistente moderada que no estén respondiendo adecuadamente a los corticosteroides, o en aquellos individuos en quienes no se desee aumentar las dosis de corticosteroides para lograr el control adecuado los síntomas, como es el caso de los niños asmáticos. Referencias Price MJ, Briggs AH. Development of an economic
model to assess the cost effectiveness of asthma management strategies
Pharmacoeconomics 2002;20(3):183-94. |
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