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Manejo de las masas del cuello
Indice de la revista - atrás - Cuadro sinóptico 2. ¿Una vez se ha identificado el órgano de origen, cuál es la conducta a seguir? Existe también otra ley denominada la “ley de los 7”, que establece que toda masa cervical con un tiempo de evolución menor de 7 días es probablemente inflamatoria; si está entre 7 días y 7 meses es maligna y si tiene más de 7 meses es benigna. Esta información puede ayudar al médico a determinar el tipo probable.4 Como ya se observó, si la masa es de origen extratiroideo y está en el periodo de 7 días a 7 meses de evolución; y dada la alta tasa de malignidad de éstas, el paso siguiente consiste en la remisión a un especialista de cabeza y cuello. En los demás casos de masas extratiroideas, el médico puede iniciar la terapia que considere conveniente de acuerdo a su diagnóstico.5 Si la masa es tiroidea, la conducta a seguir es investigar más profundamente la historia clínica del paciente. Se debe interrogar de manera específica la administración previa de radioterapia en el cuello. Los síntomas más importantes se refieren a la velocidad de crecimiento de la masa, la consistencia, la movilidad, su asociación con ronquera, la aparición de otras masas en el cuello y los relacionados con hiper o hipofunción tiroidea (sudoración, temblor, calor, palpitaciones, resequedad de la piel, somnolencia, caída del cabello, etc.) El antecedente de radioterapia cervical ha sido identificado como un factor de riesgo importante para el desarrollo de carcinoma del tiroides.6,7 Si la masa ha crecido rápidamente, su consistencia es dura o pétrea y posee poca movilidad o está fija a los tejidos, es muy probable que se trate de un nódulo tiroideo de características malignas. En contraposición, si existen indicios clínicos de hiperfunción o hipofunción tiroidea, es más probable que la masa sea de características benignas.8 Sin embargo, aunque los hallazgos clínicos pueden sugerir la malignidad de un nódulo, estos no son lo suficientemente sensibles para determinar la toma de una conducta terapéutica. Desde hace 20 años, la biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF), se convirtió en el método diagnóstico por excelencia para el nódulo tiroideo.9 Este procedimiento de fácil realización en el consultorio, que requiere mínimo entrenamiento y de bajo costo, permite determinar con un mayor grado de certeza, las características histológicas del nódulo y ofrece más información para la toma de decisiones terapéuticas, especialmente quirúrgicas. Es recomendable realizarla en todos los pacientes con nódulos tiroideos sin importar su tiempo de evolución, pues dado su bajo poder de invasor y la información que proporciona, resulta ser altamente costo/efectiva.10,11 3. ¿Quién está capacitado para realizar una biopsia aspirativa con aguja fina? El procedimiento de la BACAF es bastante simple y prácticamente libre de complicaciones. Se requiere una jeringa de 10 cm, una aguja de calibre 23 fr y unas cuantas laminas de vidrio. No requiere condiciones especiales y no es necesaria la aplicación de anestesia. Con sólo 3 a 4 aspiraciones es posible obtener una muestra adecuada. El procedimiento consiste en la fijación del nódulo con una de las manos, seguido de la introducción de la aguja dentro de ella con la mano libre, aplicando presión negativa continua y moviendo la aguja en diferentes direcciones de manera suave. El escaso líquido que se obtiene es expulsado a presión desde la jeringa y sobre las láminas y fijado de inmediato con alcohol absoluto. Seis de estas muestras son suficientes para un diagnóstico citológico apropiado.12 Cualquier persona que haya recibido un entrenamiento médico básico puede realizar el procedimiento de manera segura.13-15 Lo más importante es hacerlo periódicamente y evaluar continuamente los resultados de los aspirados. Se considera que una cantidad de muestras inadecuadas o insuficientes de hasta 15% es aceptable.16 Una vez fijada la muestra, ésta debe ser enviada a un patólogo con experiencia, preferiblemente certificado en citología. 4. ¿Ahora que tengo el resultado de la BACAF, cómo debo proceder? La BACAF puede ser reportada en cuatro categorías,
así: 5. ¿Qué otros exámenes paraclínicos son necesarios en estos casos? A pesar que previamente se utilizaron múltiples métodos paraclínicos en casos de pacientes con nódulos tiroideos, éstos no están justificados actualmente. La gammagrafía tiroidea fue utilizada inicialmente, pues ella discriminaba entre nódulos fríos y calientes, de acuerdo a la captación del trazador radioactivo. Se pensaba que los nódulos calientes tenían una baja probabilidad de malignidad, mientras que los fríos tenían alta probabilidad. Sin embargo, pudo demostrarse que los costos y las condiciones de su realización, además de una tasa de falsos negativos alta, hacían de este examen impracticable en estos casos. Su utilidad quedó relegada a aquellos casos en que existen múltiples nódulos tiroideos y éstos se asocian con síntomas sugestivos de hiper o hipofunción tiroidea.22 La ecografía cervical, que es un método bastante sensible para la detección de nódulos cervicales, tiene las mismas indicaciones de la gammagrafía y, además, es útil en aquellos casos de bocios multinodulares en los que uno de los nódulos se torna dominante o adquiere características sugestivas de malignidad; en casos en que el resultado de la BACAF ha sido insuficiente en dos ocasiones o en los cuales la realización de la BACAF resulta difícil (obesos, cifosis, etc.).23,24 Si es aplicado de forma indiscriminada, sólo aporta al sobrediagnóstico de lesiones que no tienen importancia clínica, lo que los norteamericanos han denominado “incidentaloma”, llevando a un aumento de los costos sin repercusión pronóstica para el paciente.25 Las pruebas de función tiroidea (tiroxina y hormona estimulante del tiroides), que son usadas de manera indiscriminada, sólo están indicadas cuando exista sospecha clínica de disfunción de la glándula.26 En aquellos casos de nódulo tiroideo solitario y función normal, estas pruebas no aportan al procedimiento diagnóstico. Para resolver el caso propuesto, es bastante probable que doña Consuelo tenga un nódulo de origen tiroideo y de características benignas. Sin embargo, esta apreciación debe confirmarse realizando una BACAF en la misma consulta. Dependiendo del resultado de esta biopsia, se decidirá la terapia adecuada. No es necesario solicitar otros exámenes paraclínicos en esta paciente. Referencias 1. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides
to the medical literature. I. How to get started. The Evidence-Based
Medicine Working Group. JAMA 1993; 270:2093-5. |
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