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Resumen: La lumbalgia, es por lo común, un síntoma originado por alteraciones mecánicas da la columna lumbar, de curso benigno con el tratamiento adecuado; sin embargo, determinados hallazgos al examen físico, o su presencia en grupos de edad extremos, deben alertar al médico ante la posible presencia de trastornos de naturaleza más seria, que requieran un abordaje diagnóstico y terapéutico oportuno y, en ocasiones, más agresivo, con miras a lograr su resolución.

Introducción

El dolor lumbar es un padecimiento tan antiguo como el hombre. Interpretado por culturas primitivas como producto de la acción de los demonios, luego fue reconocido por los griegos como una enfermedad que debía tratarse con reposo y masajes. A pesar de la profunda investigación sobre su origen y tratamiento, aún falta mucho por dilucidar acerca de su naturaleza.

El dolor lumbar es un problema de proporciones epidémicas y un motivo importante de incapacidad laboral y gastos en atención médica, además de una causa importante de pérdida de horas laborales.
Se estima que 50 a 80% de las personas han padecido dolor lumbar en algún momento de su vida, por lo que representa el tercer motivo de consulta en urgencias y el primer motivo de reubicación laboral en Colombia.

El dolor lumbar agudo hace referencia a todos los síntomas lumbares o del miembro inferior con origen en la espalda de evolución menor a seis semanas; el dolor subagudo es aquél con duración superior a seis semanas y menor a tres meses y el dolor crónico, es el que presenta un tiempo de evolución mayor a tres meses. Entre el 2 y el 7% de los pacientes con dolor lumbar agudo evolucionan hacia la cronicidad.

Causas del dolor lumbar

Algunas características, como la obesidad, el hábito de fumar, las posturas inadecuadas, el levantamiento habitual de objetos pesados y la insatisfacción laboral, parecen favorecer su aparición, aunque no se consideran factores de riesgo para el desarrollo del dolor lumbar. La lumbalgia es estadísticamente más frecuente en el sexo femenino y en personas con bajo nivel socioeconómico.
En la gran mayoría de los casos, no existen pruebas diagnósticas que puedan determinar la causa última del dolor lumbar y éste es finalmente atribuido de una manera general, a distensiones y esguinces de la región lumbar. Teniendo en cuenta que más de 90% de los casos de dolor lumbar son de carácter transitorio y que se resuelven antes de cuatro semanas, no está indicado realizar pruebas diagnósticas especiales en estos casos. Sólo en aquellos pacientes en quienes se identifiquen signos y síntomas que sugieran una etiología más seria, se justifica un estudio más profundo. En ancianos y niños con dolor lumbar y ante la presencia de síntomas constitucionales, dolor nocturno y antecedentes de cáncer, siempre debe descartarse un origen tumoral.

Los pacientes que refieran un antecedente de trauma, no necesariamente mayor, deben alertar al médico sobre la posible existencia de una fractura. También debe descartarse un origen infeccioso en aquellos pacientes con fiebre persistente, historia de manipulación de la vía urinaria o inmunosupresión. Los pacientes con déficit neurológico o alteración de esfínteres pueden tener como etiología probable, una hernia discal o una compresión medular o radicular. De 100 personas con dolor lumbar agudo, se estima que cuatro tendrán como causa una fractura, una a tres una hernia discal y una un tumor.

Estudios diagnósticos

Figura 1. Hallazgos radiográficos frecuentes en el dolor lumbar agudo: rectificación de la lordosis y cambios degenerativos variables.

Los pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo que no tengan signos de alarma, no requieren la realización de pruebas diagnósticas. Ante la sospecha de infección o tumor, puede ser de utilidad la realización de un hemograma con velocidad de sedimentación globular.

En casos de trauma, la radiografía simple permite descartar la presencia de lesiones osteoarticulares (fractura, espondilólisis, espondilolistesis) así como valorar la severidad de los posibles cambios degenerativos (figura 1).

La gammagrafía ósea puede ayudar a identificar un tumor, una infección o una fractura. Los estudios especiales de diagnóstico por imagen, como la tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética, permiten precisar, respectivamente, la naturaleza del compromiso osteoarticular y de los tejidos blandos.

Los estudios neurofisiológicos como la electromiografía y los potenciales evocados somatosensoriales pueden ayudar a precisar la extensión del déficit neurológico, pero no se consideran pruebas de rutina.

Tratamiento

En la abrumadora mayoría de los pacientes, el dolor lumbar es una molestia autolimitada que mejora antes de una semana y se resuelve, con el tratamiento adecuado, antes de un mes. Una evolución diferente a ésta es un signo de alarma y justifica una nueva valoración del paciente para buscar una etiología subyacente más seria.

En ausencia de signos de alarma, el objetivo del tratamiento es lograr una recuperación adecuada y completa de la función y prevenir la cronicidad.

Es fundamental educar al paciente sobre el origen y la naturaleza de su problema, así como de su pronóstico favorable, para lograr su adhesión al tratamiento y la modificación de las actividades laborales o de la vida diaria que puedan contribuir a perpetuar la molestia.

El reposo en casa, de indicarse, debe limitarse a un máximo de 2 a 4 días; las incapacidades laborales prolongadas suelen contribuir más a la cronicidad que a la resolución de la lumbalgia. Debe alentarse al paciente a mantener el nivel de actividad, en la medida en que los síntomas lo permitan, con lo cual se logrará limitar el período de incapacidad y una mejoría más temprana del dolor.

Los medicamentos recomendados para el tratamiento de la lumbalgia son los analgésicos como el acetaminofén y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En los estudios aleatorios disponibles, éstos han demostrado ser suficientes para el tratamiento; la adición de otras sustancias, no han tenido efectos adicionales que justifiquen su uso. Los opioides y los relajantes musculares solos o en combinación con los analgésicos o AINE, no ofrecen ninguna ventaja terapéutica y su utilización por períodos tan cortos como una semana ha mostrado una elevada frecuencia de efectos adversos y dependencia. Los antidepresivos, los corticoides y la colchicina no han demostrado su utilidad en el tratamiento del dolor lumbar agudo. La inyección epidural de corticoides no tiene efectos benéficos comprobados en el tratamiento de la lumbalgia y la evidencia disponible no justifica las infiltraciones de anestésico y esteroides en el punto doloroso, como parte del tratamiento.

Aunque su uso es muy difundido, no existe evidencia acerca de la efectividad de medidas de terapia física, como los ejercicios de columna, los masajes, la diatermia, el ultrasonido y la estimulación eléctrica transcutánea.

Los soportes de columna, corsés y otros dispositivos no están indicados en el tratamiento de la lumbalgia aguda. Tampoco existen reportes en la literatura que apoyen la utilidad de la acupuntura en dolor lumbar agudo. La evidencia es contradictoria en dolor crónico.

Hernia discal

Un obstáculo importante para determinar la importancia estadística de la hernia discal, es la alta prevalencia de adultos asintomáticos con signos de herniación en la resonancia magnética. Se estima que la hernia discal sólo causa 1-3% de los episodios de lumbalgia.

Una serie de cambios estructurales predispone a la hernia del disco. El disco intervertebral sufre, como consecuencia del envejecimiento, cambios degenerativos en toda su estructura. Además de la deshidratación del núcleo pulposo, primordialmente consecuencia de la depleción en su contenido de proteoglicanos, el anillo fibroso sufre fibrilación de su estructura, lo cual lo hace susceptible a una ruptura producida por las fuerzas compresivas que ordinariamente tolera.

Figura 2. Representación de las etapas de la hernia discal. El disco no supera los límites de la placa terminal en la protrusión. (2A). En 2B sobrepasa este límite, produciéndose la extrusión (se ha vulnerado por completo el anillo fibroso). Si el material discal herniado se separa del disco por completo, se produce un secuestro.

La hernia del disco se considera una complicación de este proceso degenerativo y es, por definición, el desplazamiento del material discal más allá de los límites de la placa terminal vertebral. Según su magnitud, este desplazamiento se considera una protrusión, si el anillo externo permanece indemne, una extrusión, si hay ruptura del anillo, ó un secuestro, cuando hay una separación completa del material herniado de su disco de origen (figura 2).

La investigación reciente acerca de la fisiopatología del dolor ha permitido determinar que, además de la compresión mecánica eventualmente ejercida por el disco herniado sobre la raíz nerviosa o la médula adyacente, existen factores bioquímicos e inmunológicos involucrados. La extrusión del tejido discal origina la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas e interleucina 1 y 6 que inducen una respuesta inmunitaria, cuyos efectos últimos generan irritación de las raíces nerviosas y de los nociceptores en el disco; promueven una reacción neovascular que perpetúa el proceso inflamatorio y libera sustancias proteolíticas que producen la pérdida adicional de proteoglicanos del núcleo pulposo.

Tratamiento de la hernia del disco

A pesar del desarrollo reciente de nuevas alternativas quirúrgicas, el tratamiento inicial es conservador, aún en presencia de déficit neurológico. Muchos estudios con un seguimiento a cinco años, han reportado la resolución de los síntomas compresivos tras un adecuado tratamiento no quirúrgico comparable a la obtenida tras la descompresión quirúrgica. Los esquemas vigentes para el manejo de esta enfermedad contemplan la alternativa quirúrgica, si fracasa el tratamiento conservador, aunque no existe un consenso general sobre la duración ideal del mismo. Se acepta, sin embargo, que pacientes con dolor incapacitante y/o déficit neurológico persistente, deben ser intervenidos antes de seis meses para disminuir el riesgo de cronicidad.

Son indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico la presencia de deterioro motor progresivo y el síndrome de cola de caballo (alteración de esfínteres y anestesia perineal en silla de montar).
Una vez definida la conducta quirúrgica, debe documentarse mediante resonancia magnética la ubicación de la hernia, así como las posibles alteraciones asociadas. Sin embargo, no se puede olvidar que en los adultos asintomáticos menores de 60 años, la frecuencia de la hernia del disco es de 20 a 35%, por lo cual debe existir una fuerte correlación entre los hallazgos clínicos y radiológicos. La tomografía axial computadorizada, utilizada también como medio diagnóstico, posee una menor resolución que la resonancia para la detección de la compresión radicular y las alteraciones de los tejidos blandos.

En pacientes escogidos, la discectomía produce resultados satisfactorios en 90% de los casos. Además de las técnicas convencionales de discectomía abierta y microdiscectomía, los nuevos procedimientos mínimamente invasores, como la discectomía endoscópica, discectomía artroscópica percutánea y percutánea con láser, alcanzan cada día mayor aceptación, aunque no existen estudios a largo plazo que comparen sus resultados con las técnicas tradicionales.

El manejo postoperatorio de estos pacientes debe incluir un programa completo de rehabilitación acompañado de medidas de higiene de columna, con miras a evitar que la progresión de los eventos degenerativos produzca un posterior deterioro de los resultados clínicos, inicialmente satisfactorios.
La probabilidad de recidiva tras una discectomía es de 5% y suele deberse a nuevas alteraciones del disco intervenido o de discos vecinos o a la presencia de material secuestrado no resecado en la intervención inicial. La probabilidad de éxito de una reintervención se ensombrece tras cada procedimiento adicional.

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