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Sospecha de pancreatitis aguda Alvaro Enrique Sanabria Quiroga Introducción Cuando existe incertidumbre diagnóstica, es necesario que el médico se ayude de métodos clínicos como la historia y el examen físico, y de métodos paraclínicos, como el laboratorio y las imágenes diagnósticas. Desafortunadamente, muchas veces los médicos olvidamos que el interrogatorio y el examen, son en realidad pruebas, que pueden ser o no suficientes para llegar a un diagnóstico acertado. Debido a esto, los hallazgos clínicos se subvaloran y se pasa de inmediato a la solicitud de innumerables exámenes paraclínicos, mal llamados de rutina, que no han sido evaluados en sus características operativas y que en muchas ocasiones, poco o nada aportan al diagnóstico, pero si encarecen la atención medica.1 Por esta razón, a partir de ahora, esta sección de métodos diagnósticos intentará ofrecer al médico, información pertinente acerca de las características del examen clínico y las mejores opciones paraclínicas y de imágenes para el diagnóstico de una afección mórbida especifica. Hemos utilizado hasta ahora el término, algo desconocido y confuso, características operativas de las pruebas diagnósticas. Este se refiere a aquellas propiedades de cualquier prueba, que permiten establecer el número de aciertos o desaciertos que ella tiene, en comparación con la verdadera condición del paciente, denominada estándar de oro. Dentro de las características operativas se encuentran la sensibilidad (definir enfermedad con una prueba, cuando en realidad aquella se halla presente; o detectar enfermos como enfermos); especificidad (definir ausencia de enfermedad con una prueba, cuando en realidad aquella no se halla presente; o detectar sanos como sanos); valor predictivo positivo (la probabilidad que un paciente tenga la enfermedad, cuando se obtiene un resultado positivo en la prueba); valor predictivo negativo (la probabilidad que un paciente no tenga la enfermedad, cuando se obtiene un resultado negativo en la prueba); exactitud (la capacidad global de acierto de la prueba, al clasificar a los enfermos como enfermos y los sanos como sanos) y la razón de verosimilitud (conocido comúnmente por su nombre en inglés, likelihood ratio, la cual indica la probabilidad que un individuo con la enfermedad tenga un resultado determinado en una prueba respecto a la probabilidad que un individuo sin la enfermedad, tenga el mismo resultado en la prueba). Estas definiciones deben tenerse en cuenta para entender la utilidad de una prueba diagnóstica en el contexto clínico.2 Ante un paciente con dolor abdominal que consulta a un servicio de urgencias, la pancreatitis aguda puede ser uno de los diagnósticos probables, entre muchos posibles. Luego, ¿qué herramientas debe utilizar el médico para llegar a confirmar esta sospecha? ¿Cuál es el valor diagnóstico del interrogatorio y el examen físico? Varios factores ayudan para confirmar el diagnóstico de pancreatitis. Según la etiología, en Colombia la causa más común es la colelitiasis. 3 Luego el antecedente comprobado de colelitiasis, puede inducir a sospechar el cuadro de dolor, como secundario a una pancreatitis. La segunda causa es idiopática, de la cual la gran mayoría es por microlitiasis biliar asintomática. En este caso es difícil sospechar el cuadro. La tercera causa es el consumo agudo y abundante o crónico de alcohol. Luego este antecedente también puede ayudar en la sospecha diagnóstica. El sexo y la edad son otro punto que puede ayudar. Ya que los cálculos
biliares ocurren con más frecuencia en las mujeres (66-70%),
mayores de 40 años y obesas, este grupo puede estar en riesgo
de sufrir una pancreatitis. Es menos frecuente encontrar hombres jóvenes
con pancreatitis.3,4 Con respecto a los signos y síntomas, los libros clásicos de semiología, medicina interna y cirugía, reportan porcentajes variables y más bien pocas referencias. Las características del dolor abdominal son las principales ayudas para determinar el órgano que lo origina. Típicamente, el dolor abdominal de la pancreatitis ocurre en el epigastrio y es de carácter urente o sordo, pero hay pocos reportes que indican valores de frecuencia con respecto a todos los demás dolores abdominales. Marulanda en Colombia reporta un 46% de frecuencia.3
Clásicamente se ha descrito la posición mahometana (doblar el tronco sobre las piernas), como un signo sugestivo de pancreatitis, pero fue imposible obtener información relevante acerca de su frecuencia y valor diagnóstico o pronóstico (figura 1). Otro síntoma común y que parece ser un buen indicador de la enfermedad, es el vómito, el cual no se asocia a la ingestión de comida y es, característicamente, muy abundante. Otros signos frecuentemente mencionados, como la fiebre, la ictericia
y el íleo, son todavía menos específicos para pancreatitis,
y suelen acompañar otras afecciones abdominales agudas. La presencia de masa abdominal al ingreso es poco frecuente. En un estudio de seguimiento, después de hecho el diagnóstico, solo 18% de los pacientes desarrollan una masa abdominal, de las cuales una tercera parte desaparece espontáneamente, y las dos terceras partes restantes corresponden a pseudoquistes pancreáticos. Por lo tanto, encontrar una masa puede indicar otra patología o sugerir un cuadro recurrente de pancreatitis.7 ¿Cuáles son los exámenes de laboratorio más relevantes? A ningún paciente que consulte a un servicio de urgencias con
dolor abdominal, le faltan exámenes sanguíneos. Si vamos
de lo general a lo particular, el primero que siempre se solicita es
el hemograma. En él, lo más importante suele ser el valor
de los leucocitos y los neutrofilos. La hiperglucémia y la hipertrigliceridemia son más inespecíficas
aún, pues ellas sólo muestran la respuesta hipercatabólica
del organismo ante una agresión de cualquier naturaleza. Finalmente, llegamos a las pruebas “específicas” para el diagnóstico de pancreatitis. Quizá las más nombradas son la detección de amilasas y lipasas en suero, aunque otras como la tripsina, la elastasa, la fosfolipasa y la ribonucleasa, empiezan a ser cada vez más comunes en la literatura. Cabe mencionar que la aparición de estas enzimas sugiere enfermedad pancreática, pues son característicamente intracelulares, y su detección en sangre en cantidades superiores a los valores de referencia, indica ruptura celular secundaria a inflamación. Para el caso de la amilasa y la lipasa séricas, los valores dos veces superiores al nivel de referencia, parecen tener una sensibilidad y especificidad mayores del 95% en el primer día de los síntomas. Sin embargo, dichas cifras disminuyen en el tiempo hasta alcanzar el 60% al día 5 del inicio del dolor, siendo mucho más lento el descenso para la lipasa.11-14 Aunque la lipasa parece ser mucho mejor método diagnóstico, su disponibilidad en nuestro medio es bastante limitada y su costo es superior.15 La tripsina, la elastasa, la fosfolipasa y otras enzimas han sido evaluadas en varios artículos,16-21 sin encontrar una ventaja clínicamente importante en cuanto a sensibilidad y especificidad frente a la lipasa y la amilasa. Al parecer, la única utilidad que ofrecen estas enzimas, es la persistencia de su elevación más allá de los cinco días, lo cual puede ser una buena herramienta en casos de sospecha tardía de la enfermedad. ¿Cuáles son los exámenes de imágenes más relevantes? Los métodos imagenológicos usados con más frecuencia son la ecografía y la tomografía computadorizada. Con respecto a la ecografía, ésta parece ser de utilidad limitada en los casos de sospecha de pancreatitis, debido a su baja sensibilidad (50%), a un porcentaje variable de imposibilidad para realizar el examen por interposición de gas (20%) y a su alta dependencia del examinador.22,23 La tomografía supera todas las desventajas de la ecografía en cuanto a sensibilidad y especificidad para detectar enfermedades del páncreas, pero su alto costo y su poca disponibilidad limitan su uso.23 Por lo tanto, a menos que se palpe una masa, estos exámenes diagnósticos no tienen indicación inicial ante un paciente con dolor abdominal y sospecha de pancreatitis. La mayor utilidad de la tomografía, consiste en determinar el grado de necrosis pancreática una vez se ha hecho el diagnóstico. Métodos todavía mas sofisticados como la resonancia magnética y la gammagrafía con leucocitos marcados, solo aumentan los costos, sin mejorar la información aportada por la ecografía y la tomografía. Luego después de haber recorrido un poco el amplio mundo del diagnóstico de la pancreatitis, podemos ver que el interrogatorio, un examen físico completo y unas pocas pruebas de laboratorio, proveen la información suficiente para acercarse lo suficientemente bien a la certeza diagnóstica (figura 2).
Referencias 1. Marcello PW, Roberts PL. “Routine” preoperative
studies. Which studies in which patients? Surg Clin North Am 1996; 76:11-23. |
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