Tos ferina en niños inmunizados
Indice
de la revista
Michael W. Simon, MD, PhD,FAAP.
Resumen: La reaparición de la tos ferina es un problema importante para los niños a nuestro cuidado. Como médicos en ejercicio podemos tener una falsa impresión de seguridad al saber que los pequeños han recibido el número apropiado de vacunas contra la pertussis. En ese artículo se reportan dos casos de tos ferina en niños inmunizados y una discusión sobre la eficacia de la vacuna. Trib Med 2002; 102 (4):182-186. (Int Pediatr. 2002;17(1):39-42).
Palabras claves: tos ferina, pertussis, vacunación.
Introducción
Todavía en la actualidad, la tos ferina (pertussis) ocasiona una apreciable morbilidad y mortalidad en los niños, sobretodo en los lactantes.1 Según datos de la Organización Mundial de la Salud, de no haber sido por la vacunación contra pertussis, la tos ferina y sus complicaciones habrían cobrado aproximadamente un millón de vidas. Aunque en Estados Unidos la inmunización no ha alcanzado a 100% de la población infantil,2,3 la aparición de tos ferina disminuyó en 95%.4 Infortunadamente, los casos registrados siguen aumentando y afectan a individuos no inmunizados, así como a aquellos parcial o completamente inmunizados.4-20 Esto puede ser debido a la disminución del cubrimiento de la vacuna o al debilitamiento de la efectividad de la misma, lo cual produce una reducción gradual de la protección en adultos y adolescentes,14,15 junto con el incremento de los casos reportados y una mayor exposición a la enfermedad.16 Este artículo informa la presencia de tos ferina en niños vacunados y revisa la eficacia de la inmunización.
Paciente 1
Una niña, de raza blanca, de casi dos años de edad, fue llevada a la consulta con antecedentes de tos y congestión de las vías respiratorias altas, durante los últimos 10 días; al principio fue tratada en forma sintomática. Su cuadro de inmunizaciones estaba actualizado y había recibido cuatro dosis de la vacuna contra la tos ferina. Dos días antes de su hospitalización, la tos progresó en forma paroxística y grave, con episodios de laringoespasmo y cianosis perioral. Al examen, presentaba faringe eritematosa, adenopatía cervical palpable y disminución de la ventilación en todos los campos pulmonares, acompañada de estertores basales. Se diagnosticó un proceso neumónico y recibió penicilina de acción prolongada a razón de 50.000 unidades/Kg; es importante señalar que al mismo tiempo su hermana de 13 años enfermó con síntomas de resfriado y tos paroxística.
En los tres días siguientes, la tos paroxística aumentó, con crisis de ahogamiento debidas a la acumulación de secreciones en las vías respiratorias; la madre refirió que los episodios producían apnea y cianosis. La temperatura osciló entre 39°C y 39,5° C. Al examen, se notó ventilación disminuida en el pulmón derecho y estertores basales. La niña fue hospitalizada para una evaluación más detallada y tratamiento de la neumonitis, por lo que fue colocada en tienda de oxígeno húmedo a 30% y se comenzaron líquidos intravenosos. Los datos de la oximetría fueron 95%-98%; la radiografía del tórax mostró neumonitis intersticial perihiliar sin evidencia de consolidación, derrame, o neumotórax. El hemograma reportó un recuento leucocitario de 9000 K/ul, hematocrito de 35,4%, plaquetas: 399 000 K/ul, neutrófilos: 26%, linfocitos: 55%, monocitos: 10 %, eosinófilos: 1%, basófilos: 2% y linfocitos atípicos: 6%. El electroinmunoensayo para virus sincicial respiratorio en las secreciones nasofaríngeas fue negativo, mientras que el anticuerpo fluorescente anti Bordetella resultó positivo, así como el título de la IgG anti Bordetella de 1:40 (negativo: <1:20) y de la IgM de 1:80 (negativo < 1:20). Se empezó a suministrar ampicilina a razón de 100 mg/Kg/día por vía intravenosa, dividida cada 6 horas. Al mejorar, la niña fue retirada de la tienda de oxígeno, los episodios de ahogamiento disminuyeron, aunque todavía persistían algunos durante el día y la severidad de los mismos también se redujo en forma progresiva hasta una completa recuperación. Después de cuatro días de tratamiento, los anticuerpos anti Bordetella resultaron negativos, así como los hemocultivos y la menor fue enviada a su casa con instrucciones de tomar azitromicina, 12 mg/Kg/día por cinco días. La niña continuó normal en los controles sucesivos. A la hermana enferma no se le practicaron pruebas y pareció reponerse sin secuelas.
Paciente 2
Una niña de raza blanca de tres y medio años de edad se presentó con antecedentes de tos y fiebre de dos días de duración. Los padres también estuvieron enfermos y de hecho, durante las últimas 10 semanas el padre tuvo tos lo suficientemente severa como para producir paroxismos con náuseas e hipoxia (estaba recibiendo oxigenoterapia y medicación broncodilatadora por aerosol). El examen físico de la paciente reveló amígdalas eritematosas y adenopatía cervical palpable. Se hizo el diagnóstico de una enfermedad viral y fue tratada con fármacos para la tos y el resfriado.
La niña regresó a las dos semanas con tos más severa y episodios de ahogamiento por mucosidades. En el examen, tenía respiración con estridores y eritemas en la garganta y el paladar. Su cuadro de inmunizaciones era correcto, y había recibido las vacunaciones con DPT. A la niña se le prescribió albuterol en aerosol cada 4 horas según demanda, azitromicina, 12 mg/Kg/día por cinco días y corticoides líquidos por vía oral (Pediapred®) 1,0 mg/Kg/día por cinco días. La prueba de anticuerpos para Bordetella pertussis fue positiva, con una IgG de 1:80 (positiva >1:20) e IgM de 1:80 (positiva > 1:20). La prueba con el anticuerpo fluorescente anti Bordetella fue negativa pero, en cambio, el cultivo resultó positivo. Al padre se le practicó un examen selectivo para pertussis, que mostró títulos de anticuerpos tipo IgM positivos.
La niña continuó con ataques paroxísticos de tos durante seis semanas más, los cuales fueron cediendo paulatinamente y en los últimos controles estaba en buenas condiciones de salud y sin secuelas.
Discusión
La aplicación de la vacuna DPT ha producido la inmunización
y protección efectivas de los niños contra la tos ferina;
sin embargo, persiste el problema de la inmunidad de corta duración
y la morbilidad asociada.17 Más recientemente, en 1998, el permiso
de su aplicación en niños menores y el uso extendido de
la vacuna acelular (DtaP) ha hecho que este proceso sea más seguro
y relativamente libre de reacciones adversas.
Las preocupaciones previas acerca de la seguridad de la vacuna contra
la tos ferina dieron como resultado períodos durante los cuales
su administración fue baja e incluso llegó a suspenderse.18
Entre 1974 y 1978, en el Reino Unido disminuyó la inmunización
contra la tos ferina en 47%, entre los niños de dos años
de edad e infortunadamente, este fenómeno fue seguido de una epidemia
de tos ferina, con 102.500 casos registrados. En Japón hubo una
epidemia similar en 1979, con 13.105 casos y 41 muertes después
de la interrupción de la inmunización rutinaria en 1975.
En Estados Unidos, también fueron formulados reparos acerca de la seguridad de la vacunación contra la tos ferina.19-21 Sin embargo, el programa se reanudó, después de considerar la experiencia de otros países, la gravedad y el impacto de la enfermedad en niños de corta edad y la buena tolerancia mostrada, en general, con la vacuna.18,22
Los efectos específicos de la tos ferina, con la mayor morbimortalidad resultante, ocurren en los lactantes menores de un año, sobre todo en los menores de seis meses4,8, 18,23 y resultan aun más evidentes en los menores de dos meses de edad, quienes tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones y muerte, con una casuística de fatalidad que oscila entre 1% y 3%.8
La enfermedad clínica es menos severa en los niños inmunizados o parcialmente inmunizados, con respecto a aquellos no vacunados de la misma edad.8,24-27 Es probable que los anticuerpos maternos no produzcan inmunidad efectiva contra la tos ferina.13
El protocolo actual consiste en iniciar la vacunación a la edad
de dos meses de edad, pues con ello es posible obtener una protección
primaria efectiva; además, la inmunización de los niños
que ya han superado la lactancia disminuye el riesgo de infección
en los lactantes.28,29 Esta medida también reduce la frecuencia
de la infección en miembros mayores de la familia y la transmisión
de la enfermedad entre ellos.
En Estados Unidos, 35% de todos los casos de tos ferina registrados entre
1992 y 1994 ocurrieron en niños menores de seis meses de edad,4
de los cuales 71% fueron hospitalizados por dificultad respiratoria.4
Las complicaciones más frecuentes fueron neumonía (14,8%),
convulsiones (1,9%) y encefalopatía (0,2%) y el índice de
mortalidad fue de 0,67%.4 Entre los niños menores de dos meses
de edad, 82% requirieron hospitalización, 25% sufrieron neumonía,
4% convulsiones, 1% encefalopatía y 1% fallecieron.8
Las proporciones de vacunación en los menores con tos ferina son variables. De los niños de tres meses a cuatro años de edad, que desarrollan tos ferina, 64% no habían sido inmunizados con propiedad.8 En la epidemia de Chicago, sólo 35% de los niños habían recibido por lo menos tres dosis de vacuna, comparados con 82% en la epidemia de Cincinnati.12,13
El contagio intrafamiliar, por contacto íntimo con las secreciones de las vías respiratorias infectadas, es frecuente tanto en los sujetos inmunizados como en aquellos no inmunizados.28,29 De hecho, el contagio debido a contactos caseros ocurrió en 9% de los niños de siete meses a nueve años de edad, que recibieron tres dosis de la vacuna contra la tos ferina.30 Por el contrario, los contactos caseros de los pacientes adultos tienen una proporción de ataques de 27%-57%.31,32
La frecuencia de la tos ferina está aumentando en los adolescentes y los adultos jóvenes, quienes, también, sirven de reservorio significativo para los lactantes susceptibles.14,29 Las madres jóvenes con inmunidad en declinación pueden desarrollar la infección y transmitir la enfermedad a sus hijos lactantes.33,34
La eficacia de la vacuna celular completa en exposiciones de contagio es de 64%-90%.4,16,18,35 Según los estudios hechos en los hogares, la exposición fuerte puede reducir la eficacia de la vacuna,36 la cual parece ser más efectiva para prevenir la severidad de la infección, con una eficacia de protección de 64% en infecciones moderadas y de 95% casos graves.37
El período de inmunidad, después de la vacuna, puede durar por lo menos tres años y, luego, disminuye con el tiempo, hasta que los individuos vuelven a ser susceptibles a la infección cinco a diez años después de la vacunación.15 Los sujetos que contraen la tos ferina después de la vacunación tienen una sintomatología menos severa, comparados con aquellos que no han sido vacunados8,28,35 y los hemocultivos de las personas inmunizadas dan resultados más negativos, comparados con los de los individuos no vacunados.35
La vacuna acelular, conformada con uno o más componentes purificados de Bordetella pertussis combinada con toxoides de difteria y tétanos, fue autorizada por primera vez en los Estados Unidos en 1991.7,20,38 Según distintos estudios, los diferentes preparados de la vacuna tienen una eficacia entre 58% y 93%.5,39,46 Como resultado de esta inmunización, los individuos vacunados experimentan una menor duración de la tos, menos complicaciones y menos necesidad de hospitalizaciones.16
El programa de vacunación contra la tos ferina, tanto con la vacuna celular completa como con la acelular ha demostrado su eficacia; estas vacunaciones son más eficientes para prevenir la enfermedad severa y ofrecen suficiente inmunidad para reducir la severidad de la tos ferina, pero no impiden del todo que ocurra la infección.35
Referencias
1. Moxon ER, Rappuoli R. Modern Vaccines. Haemophilus
influenzae Infections and Whooping Cough. Lancet. 1990;335:1324-9.
2. Cherry JD, Heininger U. Pertussis and Other Bordetella Infections.
In Textbook of Pediatric Infectious Diseases (eds) Feigin RD, Cherry JD.
WB Sanders Co.1998; 1423-40.
3. Varughese P. Incidence of Pertussis in Canada. Can Med Assoc J. 1985;
132:1041-2.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis - United States,
January 1992-June 1995. MMWR. 1995;44:525-9.
5. Davis SF, Strebel PM, Cochi SL, et al. Pertussis Surveillance - United
States, 1989-1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1992;41 (SS-8):11-9.
6. Wilhelm J, Kenyon T, Mihalek E, et al. Resurgence of Pertussis - United
States, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993; 42:952-3.
7. Halperin SA, Bortolussi R, Wort AJ. Evaluation of Culture, Immunofluorescence,
and Serology for the Diagnosis of Pertussis. J Clin Microbiol. 1989;27:752-7.
8. Farizo KM, Cochi SL, Zell ER, et al. Epidemiological Features of Pertussis
in the United States, 1980-1989. Clin Infect Dis. 1992; 14:708-19.
9. Etkind P, Lett SM, MacDonald PD, et al. Pertussis Outbreak in Groups
Claiming Religious Exemptions to Vaccinations. AJDC 1992;146:173-6.
10. Ewanowich CA, Chui LW-L, Paranchych MG, et al. Major Outbreak of Pertussis
in Northern Alberta Canada: Analysis of Discrepant Direct Fluorescent-Antibody
and Culture Results by Using Polymerase Chain Reaction Methodology. J
Clin Microbiol. 1993; 31: 1715-25.
11. Lett S, Thompson-Allen J, George H, et al. Pertussis Outbreaks - Massachusetts
and Maryland, 1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993;42:197-200.
12. Christie CDC, Marx ML Marchant CD, Reising SF. The 1993 Epidemic of
Pertussis In Cincinnati. Resurgence of Disease in a Highly Immunized Population
of Children. N
Engl J Med. 1994;331:16-21.
13. Kenyon TA, Izurieta H, Shulman ST, et al. Large Outbreak of Pertussis
Among Young Children in Chicago, 1993: Investigation of Potential Contributing
Factors and Estimation of Vaccine Effectiveness. Pediatr Infect Dis J.
1996;15:655-61.
14. Wright SW. Pertussis Infection in Adults. Southern Med J. 1998;91:702-8.
15. Güris D, Strebel PM, Bardenheier B, et al. Changing Epidemiology
of Pertussis in the United States: Increasing Reported Incidence Among
Adolescents and Adults, 1990-1996. Clin Infect Dis. 1999;28:1230-7.
16. Güris D, Strebel PM, Tachdjian R, et al. Effectiveness of the
Pertussis Vaccination Program as Determined by Use of Screening Method:
United States, 1992-1994. J Infect Dis. 1997;176:456-63.
17. Pasternack MS. Pertussis In the 1990s: Diagnosis, Treatment, and Prevention.
In Current Clinical Topics in Infectious Diseases (eds) Remington JS,
Swartz MN. 1997;17:24-36.
18. Cherry JD, Brunell PA, Golden GS, Karzon DT. Report of the Task Force
on Pertussis and Pertussis Immunization - 1988. Pediatrics. 1988;81 (Suppl):939-84.
19. Mortimer EA, Jr. Pertussis and Pertussis Vaccine. 1990 In Aronoff
SC, (ed): Advances in Pediatric Infectious Diseases. Chicago. Yearbook
Medical; 1990:1-33.
20. Edwards KM, Decker MD. Acellular Pertussis Vaccines for Infants. N
Engl J Med. 1996;334:391-2. 21. Peter, G. Vaccine Crisis: An Emerging
Societal Problem. J Infect Dis. 1985;151:981-3.
22. Hinman AR, Koplan JP. Pertussis and Pertussis Vaccine: Reanalysis
of Benefits, Risks, and Costs. JAMA. 1984;251:3109-3113.
23. Fine PEM, Clarkson JA. Reflections on the Efficacy of Pertussis Vaccines.
Rev Infect Dis. 1987;9:866-83.
24. Grob PR, Crowder MJ, Robbins JF. Effect of Vaccination on Severity
and Dissemination of Whooping Cough. BMJ. 1981;282:1925-8.
25. Miller CL, Fletcher WB. Severity of Notified Whooping Cough. BMJ.
1976;1:117-9.
26. Centers for Disease Control. Pertussis Surveillance. 1979-1981. MMWR
Morbidity and Mortality Weekly. 1982;31:333-6.
27. Broome CV, Fraser DW. Pertussis in the United States, 1979: A Look
at Vaccine Efficacy. J Infect Dis. 1981;144:187-90.
28. Long SS, Welkon CJ, Clark JL. Widespread Silent Transmission of Pertussis
in Families: Antibody Correlates of Infection and Symptomatology. J Infect
Dis. 1990;161:480-6.
29. Mortimer EA, Jr. Pertussis and its Prevention: A Family Affair. J
Infect Dis. 1990;161:473-9.
30. Hutchins SS, Cochi SL, Brink EW, et al. Current Epidemiology of Pertussis
in the United States. Tokai J Exp Clin Med. 1988;13 (Suppl):103-9.
31. Deen JL, Mink CM, Cherry JD, et al. Household Contact Study of Bordetella
pertussis Infections. Clin Infect Dis. 1995;21:1211-9.
32. Wirsig Von König CH, Postels-Multani S, Bock HL, Schmitt HJ.
Pertussis in Adults: Frequency of Transmission After Household Exposure.
Lancet. 1995;346:1326-9.
33. McGregor J, Ogle JW, Curry-Kane G. Perinatal Pertussis. Obstetr Gynecol.
1986;68:582-5.
34. Christie CDC, Baltimore RS. Pertussis In Neonates. AJDC. 1989;143:1199-202.
35. Onorato IM, Wassilak SG, Meade B. Efficacy of Whole-Cell Pertussis
Vaccine in Preschool Children in the United States. JAMA. 1992;267:2745-9.
36. Storsaeter J, Gustafsson L. Absolute Efficacy of Acellular Pertussis
Vaccines in Household Settings. Dev Biol Stand. 1997;89:153-9.
37. Heininger U, Cherry JD, Stehr K, et al. Comparative Efficacy of the
Lederle/Takeda Acellular Pertussis Component DTP (DTaP) Vaccine and Lederle
Whole-Cell Component DTP Vaccine in German Children After Household Exposure.
Pediatrics. 1998;102:546-53.
38. Edwards KM, Meade BD, Decker MD, et al. Comparison of 13 Acellular
Pertussis Vaccines: Overview and Serologic Response. Pediatrics. 1995;96:548-57.
39. Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, et al. A Controlled Trial of a
Two-Component Acellular, A Five-Component Acellular, and a Whole-Cell
Pertussis Vaccine. N Engl JMed. 1996;334:349-55.
40. Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, et al. A Controlled Trial of Two
Acellular Vaccines and One Whole-Cell Vaccine Against Pertussis. N Engl
J Med. 1996;334:341-8.
41. Trollfors B, Taranger J, Lagergård T, et al. A Placebo-Controlled
Trial of a Pertussis-Toxoid Vaccine. N Engl J Med. 1995;333:1045-50.
42. Marwick C. Acellular Pertussis Vaccine Hailed For Infants. JAMA. 1995;274:446-7.
43. AD HOC Group for the Study of Pertussis Vaccines. Placebo-Controlled
Trial of Two Acellular Pertussis Vaccines in Sweden - Protective Efficacy
and Adverse Events. Lancet. 1988;1:955-60.
44. Aoyama T, Murase Y, Kato T, Iwata T. Efficacy of an Acellular Pertussis
Vaccine In Japan. J Pediatr. 1985;107:180-3.
45. Mortimer EA, Kimura M, Cherry JD, et al. Protective Efficacy of the
Takeda Acellular Pertussis Vaccine Combined with Diphtheria and Tetanus
Toxoids Following Household Exposure of Japanese Children. AJDC. 1990;144:899-904.
46. Schmitt H-J, Wirsing von König CH, Neiss A, et al. Efficacy of
Acellular Pertussis Vaccine in Early Childhood After Household Exposure.
JAMA. 1996;275:37-41.