Tratamiento de la enfermedad por virus
de Epstein-Barr:
un caso ilustrativo
Indice
de la revista
Michael W Simon. MD,PhD,FAAP
Departamento de Pediatría, Universidad de Kentucky, Lexington,
KY.
Solicitud de reimpresos: Departamento de Pediatría,
Universidad de Kentucky, 2647 Regency Road, Lexington, KY 40503.
Resumen:El virus de Epstein-Barr es una causa común de morbilidad en los niños. Si bien muchas infecciones son leves o poco aparentes, puede desarrollarse una mononucleosis infecciosa acompañada de complicaciones severas. Prácticamente todos los órganos pueden verse afectados, pero rara vez la enfermedad resulta fatal. El manejo y el tratamiento de la infección por el virus de Epstein-Barr cambia rápidamente. Este informe ilustrativo presenta un cuadro complicado y los esquemas actuales de tratamiento. Trib Med 2002; 102 (4):178-181. (Int Pediatr. 2002:17(1)21-23).
Palabras claves: Virus de Epstein-Barr, mononucleosis, antivirales, interleucina 2..
Introducción
Durante la vida cualquier individuo corre el riesgo de adquirir la enfermedad por virus de Epstein-Barr (VEB) y sus afecciones concomitantes.1,2 La infección primaria produce malestar leve o poco aparente, o una mononucleosis infecciosa.3-6 Se trata de una enfermedad contagiosa de la infancia temprana, pues cerca de 80% de todos los niños de cinco años de edad y entre 40% y 50% de los menores en ciertas áreas son seropositivos.3 Las complicaciones pueden afectar todos los órganos del cuerpo y los casos severos pueden tener un desenlace fatal, si bien esta es una eventualidad rara. 2,7-9 Por fortuna, las complicaciones más frecuentes son la otitis media y la sinusitis.4
Los antivirales disponibles no curan la enfermedad, pero sí suprimen la reduplicación viral10-12 y es posible que el tratamiento disminuya la aparición de la enfermedad tardía.1 Los esteroides promueven la recuperación, a la vez que reducen la severidad del cuadro clínico y la duración de la fiebre, el dolor de garganta y los trastornos hematológicos.13-15 El manejo y el tratamiento de la enfermedad de Epstein-Barr experimentan cambios rápidos. Este informe presenta el diagnóstico, las complicaciones y el tratamiento de un menor con mononucleosis infecciosa que sirve como caso ilustrativo.
Informe del caso
Una niña de quince años de edad gozaba de buena salud hasta la semana previa a la hospitalización, cuando se le diagnosticó una infección de garganta por estreptococo, que recibió tratamiento con azitromicina. Debido a que no hubo mejoría aparente, fue evaluada de nuevo y se le prescribió una cefalosporina (Keflex®). Cuatro días más tarde, regresó al consultorio con incapacidad persistente, fiebre, y malestar. La noche anterior fue examinada en el servicio de urgencias, donde recibió líquidos intravenosos para combatir la deshidratación y el estado febril; las infusiones endovenosas mejoraron su estado de hidratación, pero la niña continuó con sensación de malestar, dificultad para deglutir y algunos ruidos inspiratorios.
El examen físico reveló eritema de faringe y amígdalas, respiración con estridores, secreciones orales y dificultad para la deglución (figura). La niña fue internada en el hospital por hipertrofia de amígdalas y obstrucción respiratoria, con probable diagnóstico de infección por el virus de Epstein-Barr. En ese momento se hizo un perfil para VEB. El tratamiento se inició con Decadrón®, a razón de 15 mg IV cada 6 horas por cuatro dosis, para un total de 1 mg/Kg, líquidos IV en solución salina normal más 20 mEq kcl/L, a una velocidad de 2.000 mL/m2 y comenzó valaciclovir (Valtrex®) oral a dosis de 500 mg tres veces por día.
Figura. Principales hallazgos clínicos al ingreso. Llama la atención
las características del cuadro hemático.
En el curso de las 24 horas siguientes, la paciente permaneció afebril, con mejor estado general y la hipertrofia tonsilar cedió. Veinticuatro horas más tarde, en su tercer día de hospitalización, se notó mayor congestión, por lo que se le prescribió Semprex® y prednisona (50 mg diarios) y dolor persistente a la deglución; la faringe parecía no tener mayores cambios respecto al tamaño y congestión de las amígdalas, pero, se observó una capa de exudado espeso. También se detectó distensión y dolor epigástrico. Como no había tenido deposiciones durante los tres días anteriores, se le aplicó un supositorio de glicerina. Al mismo tiempo, se inició cisaprida, 10 mg 4 veces al día, para incrementar el peristaltismo intestinal.
En el curso de las 24 horas siguientes, la niña experimentó más dolor abdominal, polipnea y fiebre de 40° C. Las amígdalas permanecían cubiertas por una capa de exudado, a más del enrojecimiento ya descrito. Un nuevo cuadro hemático completo mostró: 13.500 k/ul de leucocitos; 21% de neutrófilos; 5% en banda; 23% de linfocitos; 2% de monocitos y 49% de linfocitos atípicos, con un hematocrito de 34%; las radiografías de tórax evidenciaron una neumonitis intersticial bilateral. Debido a la polipnea de 28 a 40 respiraciones por minuto, se aplicó oxígeno por cánula a razón de dos litros/minuto. El valacicloir fue descontinuado y sustituido por Zovirax® (aciclovir), 600 mg IV cada ocho horas, que corresponden a 30 mg/kg/día. En el curso de las siguientes 21 horas pareció haber mejoría, aunque persistió la fiebre de 39o C.
La hipertrofia y la exudación de las amígdalas, así como la fiebre persistieron durante las 24 horas siguientes, por lo cual se continuó el tratamiento con aciclovir IV y prednisona oral. Los campos pulmonares se fueron aclarando, mientras que la frecuencia respiratoria bajó a 20/minuto, como resultado de la oxigenoterapia con cánula. Ese mismo día la niña experimentó más dificultad para deglutir, lo que sugirió una probable esofagitis micótica ocasionada por la enfermedad subyacente y por la terapia esteroidea, de modo que recibió fluconazol, una tableta de 200 mg, repetida al día siguiente. Para entonces, parecía deglutir con mayor facilidad, estaba afebril y con respiraciones de 16-20/minuto, por lo que se interrumpió la oxigenoterapia, pero continuó la administración de aciclovir IV y prednisona oral; así mismo, pudo recibir alimentos por vía oral con menos molestias. La determinación de interferón gama arrojó un resultado de 0 pg/mL (vn< 10) y una nueva valoración radiológica, hecha ese mismo día mostró campos pulmonares normales y mejoría clínica, pero persistieron la hipertrofia y la capa de exudado amigdalino.
La paciente comenzó a sentir náuseas de forma progresiva e intensa, sin dolor a la palpación en las regiones hepática y esplénica, ni aumento de tamaño de tales órganos. La fosfatasa alcalina era de 706 u/L(vn=35-109) y la aspartato amino transferasa (AST) o transaminasa glutámico-oxaloacética (SGOT) de 110 u/L (vn=15-46), permitieron sospechar una hepatitis mononucleósica. Durante las siguientes 24 horas permaneció afebril y el apetito mejoró.
Los resultados del estudio del perfil VEB mostraron IgM VEB-VCA positiva: >140 AU (negativo: < 20 AU) y la IgG de VEB-EA de 1:20 (negativo: < 1:20). Datos de otros anticuerpos dieron resultado negativo. Se tomó sangre para una prueba de RCP cuantitativa para VEB y para cultivo viral. Con el fin de evaluar la respuesta inmunológica fueron, solicitados estudios de interleucina 2 e interferón gamma. La niña continuó afebril, estable y alimentándose normalmente. Al octavo día los resultados de los exámenes anteriores fueron: interleucina 2: 30 pg/mL (vn <30); interferón gama: 2,0 pg/mL (vn <10 pg/mL). Un nuevo cuadro hemático mostró 6.700 k/ul de leucocitos con 35% de neutrófilos, formas en bandas: 3%; linfocitos: 38%; monocitos: 9%; eosinófilos: 1%; linfocitos atípicos: 14% y un hematocrito de 38%. Infortunadamente, se perdieron las muestras para RCP y cultivo viral. La paciente fue dada de alta en condiciones buenas y estables y el tratamiento continuó por otras dos semanas con aciclovir y descontinuación paulatina de la prednisona. En la consulta de control la niña no mostró signos residuales de la enfermedad.
Discusión
La enfermedad por virus de Epstein-Barr tiende a ser moderada y autolimitada.4
Infortunadamente, en nuestra paciente tuvo un curso complicado, con una
neumonitis viral que requirió oxigenoterapia y aciclovir endovenoso;
además, presentó hepatitis comprobada, con elevación
de las pruebas pertinentes e indicios de gastroparesis con distensión
abdominal, timpanismo y disminución de las deposiciones.
Tradicionalmente, el reposo ha sido el tratamiento preferido para la infección
por VEB. Al principio, esta paciente recibió valaciclovir oral,
pero al empeorar el cuadro clínico se le prescribió aciclovir
endovenoso. La administración de los corticosteroides por vía
IV tuvo como finalidad reducir el efecto lesivo de la respuesta inmunomoduladora
sobre el estado general. Algunos informes en la literatura mencionan que
aciclovir interrumpe la replicación viral y los esteroides pueden
reducir la fiebre y la faringitis que acompañan a la enfermedad
por VEB.16-18
En la mononucleosis infecciosa hay elevación de cierto número de linfocinas. El interferón alfa es liberado por las células asesinas naturales y los linfocitos B en las primeras 24 horas19 de la infección, es responsable del bloqueo precoz de la infección por EBV. Por su parte, el interferón gama, secretado por los linfocitos T, alcanza máximas concentraciones séricas al cabo de ocho días y es responsable de la inhibición tardía del cuadro infeccioso.
En esta paciente no hubo aumento en la producción de interferón gama o IL-2, que son marcadores de la activación de las células T,20 aunque podría presentarse una síntesis local sin elevación de las correspondientes concentraciones séricas. El fenómeno descrito podría deberse a la síntesis inadecuada de las linfocinas mencionadas, lo cual determinó un curso más grave o la inhibición pudo ocurrir por efecto del esteroide administrado. También es posible que la producción de linfocinas no fuera detectable con la prueba empleada. La niña quizá pudo haber mejorado por el efecto combinado del valaciclovir que inhibe la replicación viral y de las células B infectadas que escapan a la regulación de los interferones alfa y gama.19
Es probable que la enfermedad sea la consecuencia de la respuesta inmunológica inducida para controlar el virus, más que el resultado directo de la replicación viral.20 Las citocinas, las interleucinas, y los interferones pueden provocar muchos de los síntomas característicos de las enfermedades infecciosas. Por tanto, el tratamiento óptimo debería, en primer lugar, suprimir la replicación viral y, por ende, la reducción de los mecanismos inmunológicos, activados para controlar la infección y en segundo término, bloquear el efecto inmunorregulador producido por la acción del virus, antes que ocurra la supresión de la replicación viral.
Referencias
1. Pagano JS, Sixbey JW, Lin J-C. Acyclovir and Epstein-Barr
Virus Infection. J Antimicrob Chemother. 1983;12 (Suppl B): 113-21.
2. Straus SE. Acute Progressive Epstein-Barr Virus Infections. AnnRev
Med. 1992; 43: 437-49.
3. Bowdre JH. Epstein-Barr virus serology. Clin Immunol Newsletter. 1991;
11: 81-5.
4. Simon MW. Correlation Between Clinical, Physical and Laboratory Features
in Children with EBV Illness. J KY Med Assoc. 1993; 91: 504-8.
5. Lang DJ. Infectious mononucleosis (Epstein-Barr Virus). In: Feigin
RD, Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Disease. Philadelphia,
PA: W.B. Saunders Co; 1981.
6. Davis HW. Pediatric infectious disease. In: Zitelli GJ, Davis HW, eds.
ATLAS of Pediatric Physical Diagnosis. St. Louis, MO:the CV Mosby Company;
1987.
7. Sutton RNP, Marston SD, Almond EJP, et al. Aspects of Epstein-Barr
Virus Infection in Childhood. Arch Dis Child. 1974; 49: 102-6.
8. Barr RS, Delor CJ, Clausen KP, et al. Fatal Infectious Mononucleosis
in a Family. N Engl J Med. 1974; 290: 363-7.
9. Alpert G, Fleisher GR. Complications of Infection with Epstein-Barr
Virus During Childhood: A Study of Children Admitted to the Hospital.
Ped Infect Dis J. 1984; 3: 304-7.
10. Weller S, Blum R, Doucette M, et al. Pharmacokinetics of the acyclovir
pro-drug valacyclovir after escalating single- and multiple-dose administration
to normal volunteers. Clin Pharmacol Ther. 1993; 54: 595-605.
11. Andersson J, Britton S, Ernberg I, et al. Effect of Acyclovir on Infectious
Mononucleosis: A double-blind, placebo-controlled study. J Infect Dis.
1986; 153: 283-90.
12. Straus ES, Armstrong G, Preble O, et al. Acyclovir (ACV) Treatment
of Chronic Fatigue Syndrome with Unusual EBV Serologic Profiles: Lack
of Efficacy in a Controlled Trial. Clin Res. 1987; 35: 618A.
13. Bender CE. The Value of Corticosteroids in the Treatment of Infectious
Mononucleosis. JAMA. 1967; 199: 529-31.
14. Collins M, Fleisher G, Kreisberg J, Fager S. Role of Steroids in the
Treatment of Infectious Mononucleosis in the Ambulatory College Student.
J Am Coll Health. 1984; 33: 101-5.
15. Brandfonbrener A, Epstein A, Wu S, Phair J. Corticosteroid Therapy
in Epstein-Barr Virus Infection. Effect of Lymphocyte Class, Subset and
Response to Early Antigen. Arch Inter Med. 1986; 146: 337-9.
16. Andersson J, Ernberg I. Management of Epstein-Barr Virus Infections.
Am J Med. 1988;85(Suppl. 2A): 107-15.
17. Andersson J, Skoldenberg B, Henle W, et al. Acyclovir Treatment in
Infectious Mononucleosis: A Clinical and Virological Study. Infection.
1987;15 (Suppl. 1): 14-20.
18. Tynell E, Aurelius E, Brandell A, et al. Acyclovir and Prednisolone
Treatment of Acute Infectious Mononucleosis: A Multicenter, Double-Blind,
Placebo-Controlled Study. J Infect Dis. 1996; 174: 324-31.
19. Lotz M, Tsoukas CD, Fong S, et al. Regulation of Epstein-Barr Virus
Infection by Recombinant Interferons. Selected Sensitivity to Interferon-??*.
Eur J Immunol. 1985; 15: 520-5.
20. Linde A, Andersson B, Svenson SB, et al. Serum Levels of Lymphokines
and Soluble Cellular Receptors in Primary Epstein-Barr Virus Infection
and in Patients with Chronic Fatigue Syndrome. J Infect Dis. 1992; 165:
994-1000.