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Nódulos tiroideos: enfoque clínico y manejo Indicaciones de la biopsia aspirativa En la actualidad se estima que el riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos palpables es de 4% a 8% entre los individuos procedentes de áreas con suficiente aporte de yodo y de 2% a 3% en los sujetos que viven en zonas con deficiencia de yodo. Por otro lado, en contra de lo que en otro tiempo se creyó, los pacientes con nódulos quísticos o bocio multinodular, tienen un riesgo de malignidad similar al registrado entre quienes presentan un nódulo solitario. Por esas razones, debe obtenerse una biopsia aspirativa de todos los nódulos palpables. La aspiración es el procedimiento de elección antes que un estudio gammagráfico. De hecho, aun los nódulos considerados como “calientes” porque captan el yodo o el tecnecio marcados, tienen un riesgo de malignidad que oscila entre 0,2% y 0,5% (hasta 1 de cada 20). Cuando existe un nódulo solitario gammagráficamente captante (de yodo o tecnecio marcados) asociado a tirotoxicosis, el diagnóstico más probable es el de un adenoma tóxico o nódulo autónomo. Ante un paciente con un nódulo de crecimiento rápido, con adenopatías, historia familiar de cáncer tiroideo, o patrón gammagráfico no concordante, está indicado practicar la biopsia. Por otra parte, hay que anotar que cerca de 90% de todos los nódulos tiroideos son nódulos no palpables, sujetos a detección por ultrasonografía tiroidea. Los expertos denominan a dichos nódulos “incidentalomas tiroideos”. Diversos estudios han reportado una prevalencia de nódulos no palpables hasta de 25% en áreas sin deficiencia de yodo, y hasta de 40% o más entre las personas mayores de 50 años. Además, en 1 ó 2 de cada 5 casos, existe más de un nódulo. Algunos investigadores consideran que los nódulos no palpables de 1,5 cm o mayores son candidatos a citología aspirativa, debido a que están asociados a un riesgo más elevado de malignidad, con respecto a los nódulos de menor tamaño. En los pacientes con masas no palpables menores de 1,5 cm la frecuencia de malignidad oscila entre 3% y 6%. Sin embargo, cánceres tiroideos ocultos o microcarcinomas han sido detectados hasta en 36 de cada 1000 autopsias, lo cual sugiere que dichos tumores (ocultos) la mayor parte de las veces no conllevan un comportamiento agresivo. En tales casos, la prevalencia de cáncer de tiroides considerada como “clínicamente importante” es del orden de 2,5 por 1000; Así, menos de 3 de cada 100 carcinomas ocultos tiene la probabilidad de convertirse en una amenaza real para el paciente. Algunos reportes publicados en la literatura mencionan que los “incidentalomas tiroideos” ameritan seguimiento ecográficamente y sólo deberá recurrirse a la biopsia si presentan crecimiento progresivo, a menos que los hallazgos clínicos sugieran, en primera instancia, que puede tratarse de pequeños tumores malignos. Es ineludible la necesidad de practicar la citología aspirativa de nódulos no palpables cuando se detecta o sospecha enfermedad metastásica, cuando existen calcificaciones en el nódulo, hay antecedente de exposición a radiación o bien si hay un nódulo coexistente con enfermedad de Graves (bocio difuso con hipertiroidismo producido por anticuerpos estimulantes de la tiroides). Tanto el carcinoma anaplásico de tiroides, altamente agresivo, como el linfoma tiroideo, suelen ocurrir en el contexto del compromiso tiroideo difuso más que en el de un nódulo tiroideo. El linfoma, de hecho, aparece con frecuencia asociado a la tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica), cuyo patrón clínico de presentación más usual es el bocio difuso, con o sin hipofunción. Por lo tanto, el crecimiento progresivo del bocio difuso o multinodular es indicación de una biopsia aspirativa; de otra parte, una variedad de carcinoma papilar, el de tipo esclerosante difuso, puede presentarse como una masa de crecimiento difuso en uno o ambos lóbulos tiroideos. Las adenomegalias regionales son fuente de aspirados diagnósticos cuando existen nódulos tiroideos de difícil acceso o que han dado lugar a lecturas citológicas no determinadas o a especímenes inadecuados, o bien, tratándose de pacientes con antecedente de tiroidectomía por cáncer de tiroides. Con frecuencia la presencia de células linfoides y de patrones histológicos no específicos complica la viabilidad diagnóstica de los extendidos obtenidos a partir de los ganglios aumentados de tamaño. En algunos casos es posible acompañar el análisis citológico con la inmunodeterminación, en la misma muestra, de tiroglobulina (marcador de células foliculares de tiroides), de calcitonina (marcador de carcinoma medular de tiroides) o de citoqueratina (marcador de células epiteliales diferenciadas). Al llevar a cabo una biopsia por aspiración, siempre es conveniente realizar varios extendidos del mismo nódulo, pues de esta manera aumenta el rendimiento diagnóstico. En general, entre 2 y 4 punciones de buena calidad son suficientes. Cuando resulta tratarse de un nódulo quístico (contenido líquido) el material aspirado es centrifugado para efectuar el extendido a partir del sedimento. Los extendidos son teñidos con el método de Papanicolaou o el de Giemsa. En algunos centros se realiza también inmunotinción de moléculas específicas. La ultrasonografía es utilizada cada vez con mayor frecuencia
para guiar la aspiración tiroidea. Ella es particularmente útil
cuando se trata de nódulos de menos de 1 cm, y permite obtener
especímenes muy confiables ya que es factible evitar áreas
quísticas, degeneradas o calcificadas Es de anotar que el proceso de destrucción y reparación tisular suscitado por la biopsia aspirativa puede dar lugar a resultados confusos, inclusive falsos positivos de cáncer, en una segunda biopsia obtenida días después. Por ello, siempre que sea necesaria una segunda biopsia, los expertos recomiendan tomarla por lo menos una semana después.
Entre los posibles resultados de la citología aspirativa, puede ser difícil la diferenciación de linfomas de bajo grado con la tiroiditis de Hashimoto, por lo que, con frecuencia es necesario el uso adicional de técnicas especiales de caracterización celular. Así mismo, el linfoma de alto grado guarda similitudes citológicas con el carcinoma anaplásico (tabla 2). En el caso de carcinoma medular de la tiroides, es frecuente su confusión con un carcinoma folicular o de células de Hoertle, con pobre grado de diferenciación. La determinación de calcitonina plasmática, o bien la inmunotinción del extendido para calcitonina, permiten confirmar el diagnóstico en la mayoría de casos. En cuanto a las lesiones que no sugieren malignidad, cuando se observa un bocio coloide con cambios quísticos, se debe recordar que los tumores de naturaleza maligna pueden presentar degeneración quística. En las lesiones citológicamente sospechosas que sean compatibles con compromiso de las células foliculares, debe descartarse un carcinoma folicular, un adenoma folicular, o bien, un bocio adenomatoso. Sin embargo, la citología per se no permite hacer de manera confiable dicha distinción. Obviamente, a mayor atipia nuclear, la posibilidad de malignidad es superior. En cuanto al tumor de células de Hoertle, al igual que sucede con las lesiones de células foliculares, existe riesgo de malignidad (carcinoma de células de Hoertle). Se trata de células foliculares modificadas, también llamadas oncocitos, cuya particularidad es su citoplasma granular eosinófilo, y que tienden a disponerse más en trabéculas que en folículos normales. En el bocio hiperplásico, la presencia de microfolículos es frecuente en la “variedad folicular” de carcinoma papilar, mientras que los macrofolículos indican un nódulo benigno hiperplásico, o bien un adenoma o un carcinoma folicular. En caso de extendidos hemorrágicos o inadecuados, o cuando la sospecha clínica de malignidad es alta, es necesario repetir la punción y, de ser preciso, utilizar la ultrasonografía como guía. Ha sido estimado que las citologías no diagnósticas comprenden entre 7% y 25% de todas las biopsias en centros experimentados.
Sólo cerca de 65% de todas las citologías resulta ser de carácter no maligno, mientras que entre 10% y 30% de ellas son consideradas como “sospechosas de malignidad”. La frecuencia de falsos negativos (resultados equívocamente benignos) ha sido estimada entre 10% y 15%, lo que resalta la importancia del grado de sospecha clínica, del adecuado seguimiento, y de la repetición de las biopsias en casos de necesidad (tabla 3). Algunos especialistas defienden la idea de que todos los pacientes con “lesiones citológicamente sospechosas” sean operados. Sin embargo, no existe consenso sobre este punto, y otros clínicos prefieren el seguimiento clínico y la repetición de las biopsias, a menos que el contexto clínico esté, de entrada, a favor de la cirugía. En conjunto, la sensibilidad de la citología aspirativa ha sido estimada entre 88% y 98% (88% en promedio), y la especificidad entre 52% y 100% (90,5% en promedio). El mayor valor de la prueba, sin embargo, radica en su valor predictivo negativo, es decir la capacidad para descartar malignidad de un espécimen adecuado que sea benigno, que oscila entre 83% y 99,5% (promedio 97,2%). La evidencia sugiere que la ultrasonografía mejora la seguridad diagnóstica de la biopsia aspirativa. No obstante, su uso sistemático incrementa los costos. Decisiones de manejo En la actualidad la biopsia aspirativa es el principal elemento que orienta la decisión del clínico (cirugía versus seguimiento). Dicha decisión es considerada como altamente segura en 70% a 85% de los pacientes. Hay que anotar que, en áreas con suficiente aporte de yodo, la proporción de cánceres entre los nódulos tiroideos es de 5%. De ellos, 70% corresponde a carcinomas papilares. Por el contrario, en áreas con deficiencia de yodo, solamente 2% a 3% de todos los resultados citológicos son clasificados como malignos, con menor proporción de carcinomas papilares y mayor frecuencia, en relación con zonas sin deficiencia de yodo, de carcinomas foliculares y carcinomas pobremente diferenciados.
Siempre que el resultado citológico es de lesión maligna, exceptuando casos de linfoma tiroideo, para el cual existen otras alternativas terapéuticas, está indicado el procedimiento quirúrgico. Por otra parte, la biopsia por congelación (obtenida durante la cirugía) no incrementa la precisión diagnóstica ofrecida por la citología por aspiración. Cuando la citología anuncia una lesión benigna, la cirugía no está indicada a menos que existan síntomas compresivos o un serio problema estético (tabla 4). El resultado citológico de una lesión benigna, permite evitar la morbimortalidad inherente a la cirugía innecesaria, confirmar el diagnóstico de benignidad y, en muchos casos, predecir la respuesta a una prueba terapéutica con terapia supresiva (con hormona tiroidea). Las lesiones con fibrosis, hipercelularidad o cambios quísticos o degenerativos no suelen responder a la terapia supresiva, mientras que los nódulos con abundante material coloide, en general, presentan buena respuesta clínica (reducción significativa del tamaño del nódulo). Entre 10% y 30% de todos, los nódulos tiroideos arrojan resultados citológicos sospechosos. De ellos, 10% a 20% corresponden, según diversos estudios, a cáncer tiroideo. En muchos centros clínicos se prefiere la cirugía, inicialmente lobulectomía más istmectomía, como opción de manejo para los nódulos sospechosos. Luego de ser obtenido el resultado patológico se decide si es necesario completar la tiroidectomía en caso de cáncer de tiroides. Conclusión La presencia de bocio o de nódulos tiroideos constituye un motivo de consulta frecuente. Los principales objetivos del enfoque clínico, son detectar y tratar trastornos de la función de la glándula, e identificar los pacientes con cáncer tiroideo para que sean sometidos a oportuno tratamiento. El principal método diagnóstico en casos de nódulo tiroideo es la citología aspirativa con aguja fina, que orienta la decisión del médico. Empero, no hay que restar importancia a los aspectos clínicos. En algunos casos, resulta conveniente el uso de la ultrasonografía y/o la gammagrafía tiroideas. Lecturas recomendadas Belfiore A, Russo D, Vignery R. Graves disease,
thyroid nodules and thyroid cancer. Clinical Endocrinology. 2001; 55:711-718. |
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