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Nódulos tiroideos: enfoque clínico y manejo Indice de la revista - Siguiente - Cuadro sinóptico
Resumen: Aunque la prevalencia de los nódulos tiroideos es muy variable, según el método diagnóstico empleado puede llegar a ser superior a 30%. La pregunta crítica por resolver es si existe o no un carcinoma de tiroides, para lo que los antecedentes del paciente y el examen físico continúan siendo los pilares orientadores, apoyados en los resultados de la citología aspirativa con aguja fina y la determinación plasmática de hormona estimulante de la tiroides. En algunos casos, resulta conveniente el uso de la ultrasonografía y/o la gamagrafía tiroideas. Introducción Durante los últimos años, el sistema de salud ha experimentado importantes modificaciones en el esquema de prestación de servicios. Uno de los más profundos cambios corresponde a las funciones que desempeña el médico de atención primaria, a quien le corresponde el adecuado manejo inicial de una amplia gama de afecciones, entre las que se incluye el bocio. El aumento del tamaño tiroideo constituye un hallazgo ocasional al examen físico. El nódulo tiroideo solitario, con contadas excepciones, tiene una connotación claramente distinta de la del bocio difuso. En el primer caso, la pregunta más crítica por resolver es si existe o no un carcinoma de tiroides. Sin embargo, el cáncer de tiroides también se puede presentar en el contexto de un bocio difuso o de un bocio multinodular. La frecuencia de nódulos tiroideos en una población dada depende del método de detección empleado. La experiencia del clínico, determina el % de nódulos palpables. Por otro lado, la tamización ecográfica pone en evidencia nódulos muy pequeños que no serían palpables clínicamente, muchos de ellos sin significado patológico. Actualmente es claro que los nódulos palpables constituyen, en realidad, una minoría dentro del total de nódulos tiroideos. Ciertos estudios ecográficos señalan una prevalencia hasta de 30% en poblaciones no seleccionadas, mientras que datos obtenidos mediante autopsia, documentan una mayor frecuencia de nódulos. En áreas geográficas con pobre ingesta de yodo o carentes de programas oficiales de yodación de la sal de consumo, se observa mayor prevalencia de nódulos (lo mismo que de bocio e hipotiroidismo). Pese a lo anterior, y en esto coinciden los expertos, el enfoque clínico continúa siendo el principal aspecto orientador. La ultrasonografía tiroidea como método primario de detección de nódulos solamente está indicada en ocasiones particulares, como ocurre cuando hay historia familiar de carcinoma medular de tiroides, en casos de antecedente de cirugía tiroidea por cáncer o de irradiación cervical, en pacientes con parálisis no explicada de cuerda vocal o en sujetos con evidencia de metástasis tumoral, en el cuello o en otra parte, cuyo origen probable es la tiroides. Manifestaciones clínicas y evaluación El examen de tiroides, al igual que la palpación general del cuello, hace parte integral de cualquier examen físico. Empero, es de anotar, que ciertos antecedentes del paciente hacen que sea de mayor relevancia el examen clínico de la glándula. Entre ellos cabe destacar su procedencia de áreas con deficiencia de yodo, la historia familiar de cáncer de tiroides, la presencia de adenopatías cervicales no explicadas, la disfonía sin causa clara, la historia de irradiación de cabeza o cuello o la exposición a radiación nuclear. Los nódulos tiroideos de menor tamaño son detectados por el clínico experimentado en la palpación tiroidea y muy raramente por el paciente mismo. Cuando un paciente consulta por un nódulo cuya localización aparente es la región peritiroidea (porción inferior del triángulo anterior del cuello), es fundamental definir la presencia de síntomas que podrían ser determinados por una masa en crecimiento, tales como disfonía, disfagia, tos o sensación de masa, así como la de manifestaciones sistémicas que orienten hacia un mal funcionamiento de la glándula tiroides (figura 1). La presencia de diarrea puede ser clave importante en los casos de sospecha de carcinoma medular de tiroides, ya sea esporádico o como parte de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple familiar.
La existencia de disfagia o disfonía, orienta hacia una masa infiltrativa (más probablemente maligna) y debe ser objeto de especial atención. No obstante, muchos pacientes con disfagia o disfonía presentan crecimiento tiroideo sin que ello explique, necesariamente, sus síntomas. La palpación tiroidea está orientada a establecer si hay bocio difuso o nódulo (único o múltiple). De los nódulos es importante anotar su tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, adherencia a planos y si se acompañan de masas satélites extratiroideas que puedan sugerir la presencia de metástasis de un carcinoma tiroideo.
Masas irregulares, de crecimiento rápido o consistencia dura, lo mismo que cualquier nódulo en un paciente masculino, siempre tienen mucho más riesgo de ser malignas. Por el contrario, la existencia de bocio difuso o de nódulos múltiples (bocio multinodular) orienta más hacia una enfermedad difusa del tejido tiroideo, la cual es por lo general benigna. Sin embargo, la confiabilidad de los “datos clínicos que sugieren benignidad” no es de 100%, pues estudios recientes recalcan las posibilidades de malignidad incluso en lesiones quísticas, nódulos de un bocio multinodular o de bocio endémico, en nódulos de largo tiempo de evolución y en nódulos que cursan con hipertiroidismo (tabla 1). Ciertas características ecográficas como microcalcificaciones, hipoecogenicidad o falta de halo periférico, son hallazgos poco sensibles sugestivos de malignidad. Estrategias diagnósticas La determinación plasmática de HET (hormona estimulante de la tiroides, o TSH por la sigla inglesa Thyroid Stimulating Hormone) forma parte importante del abordaje clínico del paciente con sospecha de trastorno tiroideo. Su valor normal en adultos, en general, oscila entre 0,5 y 4,5 mUI/mL. En presencia de HET elevada, es recomendada la determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroperoxidasa y antitiroglobulina) a fin de descartar enfermedad autoinmune tiroidea.
Por otro lado, si existe HET suprimida (subnormal) está indicada la medición de hormonas tiroideas en suero (T3 o triyodotironina, y T4 o tiroxina), lo mismo que la realización de estudios de captación tiroidea con yodo o tecnecio marcados (gamagrafía) (figura 2). La biopsia por aspiración con aguja fina de la tiroides, no ha perdido vigencia desde su descubrimiento en 1948 y hoy está considerada como la piedra angular para las decisiones de manejo de los nódulos tiroideos. Debido a que 95% de todos los nódulos tiroideos detectados resultan ser de naturaleza benigna, es crucial la práctica de biopsia por aspiración, a fin de seleccionar los pacientes candidatos a un procedimiento quirúrgico. Por otro lado, no son despreciables los costos y la morbimortalidad de la cirugía tiroidea no necesaria. Se ha estimado que el uso de la citología aspirativa permite reducciones en el número de cirugías tiroideas de entre 25% y 50%, y prácticamente elimina la necesidad de biopsia por congelación durante los procedimientos quirúrgicos, lo que a su vez, minimiza la duración de la anestesia y los costos operatorios. Si bien es cierto que en otros tiempos la gammagrafía constituía
un método importante para evaluar los nódulos tiroideos,
debido a que los nódulos “fríos” o hipocaptantes tienen
mayor probabilidad de ser malignos, la biopsia por aspiración
ha desplazado notablemente la práctica de dicho examen y hoy
existe consenso en que es el método más importante para
orientar las decisiones clínicas. |
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