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Actualización en hiperplasia benigna de la próstata
Resumen: Gracias a la mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la génesis de los síntomas urinarios asociados a la hiperplasia benigna de la próstata, ha sido posible el desarrollo de nuevas alternativas farmacológicas de tratamiento, que permiten ofrecer a los pacientes alivio de los síntomas y mejora en la calidad de vida, con escasos efectos colaterales, de tal manera que la cirugía puede entonces, reservarse para el manejo de casos que no responden al tratamiento médico, o en aquellos individuos en quienes se desee prevenir el desarrollo de insuficiencia renal, o exista antecedente de infecciones urinarias a repetición, hematuria microscópica o presencia de cálculos vesicales. Trib Med 2002; 102 (4): 145-153. Introducción La hiperplasia benigna de la próstata (HBP) es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se presenta en ancianos varones, a tal punto, que compromete a 9 de cada 10 hombres luego de los 80 años de edad. Esta afección trastorna de manera significativa la calidad de vida del individuo, y en los casos en que no recibe el tratamiento oportuno puede conducir al desarrollo de complicaciones tales como infecciones urinarias a repetición, obstrucción urinaria aguda, hidronefrosis e insuficiencia renal. Epidemiología Debido a la mayor expectativa de vida, la HBP es una entidad cada día más frecuente. Estudios epidemiológicos muestran cómo su incidencia aumenta con la edad. Así, los hallazgos de autopsia muestran una prevalencia cercana a 50% en hombres con 60 años de edad, en tanto que afecta entre 80% a 90% de sujetos mayores de 80 años y se considera un fenómeno universal en los mayores de 90 años. La HBP involucra tanto el componente glandular como el estroma y genera síntomas en grado variable. Uno de cada cuatro hombres de 55 años nota disminución del chorro urinario, proporción que aumenta a uno de cada dos, después de los 75 años de edad. Esta alta incidencia y creciente prevalencia de síntomas obstructivos permite inferir que todo hombre de 40 a 50 años de edad tiene una probabilidad de 20% a 30%, a lo largo de su vida, de requerir prostatectomía para el tratamiento de sus síntomas de prostatismo. No existe una relación lineal entre la presencia de HBP y la aparición de síntomas, del mismo modo que aquellos no necesariamente se incrementan con la edad. No obstante, se ha observado que entre los sujetos con HPB documentada, más de 40% de los individuos mayores de 70 años y 80% de quienes superan los 80 años, presentan sintomatología. Por lo demás, más de 10% de los pacientes con HBP, en particular los más ancianos, sufrirán grados variables de retención urinaria. De otro lado, las complicaciones serias asociadas a la HBP, entre las que se cuentan infección urinaria y sepsis, falla renal secundaria a uropatía obstructiva y retención urinaria aguda, afectan a menos de 10% de individuos. Si bien este porcentaje es bajo, resulta inaceptable, ya que en la actualidad están disponibles diversas opciones de tratamiento que permiten prevenir su desarrollo. Anatomía y fisiología de la próstata La próstata es una estructura del sistema reproductor y urinario del hombre que consta de un componente glandular y uno muscular; está localizada en la cavidad pélvica, alrededor del primer segmento de la uretra, justo por debajo del cuello vesical y tiene relaciones anatómicas importantes con otros órganos pélvicos (figura 1).
El tejido glandular de la próstata está distribuido en tres zonas histológicamente definidas, inmersas en varias capas musculares, con escasa presencia de tejido conectivo y que conforman tres lóbulos: dos laterales y uno medio. El área central está localizada en la parte anterior respecto a la uretra, y cuenta con abundante tejido fibromuscular; la segunda zona, localizada en la porción posterolateral, es rica en tejido glandular, mientras que la intermedia o transicional, incluye una combinación de ambos tipos tisulares. Mientras que el tejido glandular se encarga de almacenar y secretar líquido prostático, cuya función es la de contrarrestar el medio ácido de la vagina y favorecer así la motilidad y la viabilidad de los espermatozoides, el componente muscular y el estroma que rodean los acinos, facilitan la expulsión del líquido prostático hacia la uretra durante la eyaculación, como resultado de la estimulación del sistema nervioso simpático a través de receptores alfa-adrenérgicos. Es usual que a partir de los 30 años de edad, comiencen a aparecer focos de hiperplasia en el tejido glandular y fibromuscular, de preferencia en la zona periuretral y transicional, las cuales están compuestas en su mayoría por estroma fibromuscular. Tales focos son los responsables de la obstrucción al flujo urinario, en especial cuando se desarrollan en el espesor del lóbulo medio de la glándula. Debido a que la porción posterior de la próstata descansa sobre el recto, es posible palparla mediante tacto rectal, más aun si se encuentra aumentada de tamaño. Aspectos fisiopatológicos Los conceptos fisiopatológicos relacionados con la HBP han evolucionado sustancialmente. En un principio, los médicos consideraban que era el simple efecto mecánico, secundario a la hiperplasia del tejido glandular de la próstata, el que conducía al estrechamiento de la luz de la uretra y a los subsiguientes síntomas obstructivos. No obstante, hoy es claro que también existe la participación de otros factores, entre los que se incluye el aumento del tono del componente muscular de la glándula, y diversas alteraciones del funcionamiento del músculo detrusor de la vejiga. Por ende, a la fecha, se considera que en la génesis de los síntomas asociados a la HBP hay tres factores responsables: uno estático, otro dinámico y las mencionadas alteraciones del funcionamiento de la vejiga (figura 2).
El primero de ellos, el componente estático también denominado mecánico, hace referencia a la hipertrofia de los nódulos de tejido glandular en la zona de transición, que conduce a estrechamiento de la luz uretral. Estudios realizados por diversos investigadores han puesto en evidencia que esta condición se desarrolla en la zona de transición de la glándula, la cual rodea la uretra masculina desde el cuello vesical hasta el veru montanum. La estimulación androgénica es vital en la generación
de hiperplasia del tejido glandular y estromal de la próstata,
como pone en evidencia el hecho que la HBP no se desarrolla en sujetos
castrados antes de la pubertad, y es un hallazgo raro entre aquellos
castrados luego de la pubertad. Además, la orquidectomía
bilateral conduce a disminución del tamaño de la glándula,
si bien esta práctica terapéutica, muy utilizada a finales
del siglo XIX, entró rápidamente en desuso por obvias
razones. Sin embargo, ha podido establecerse la participación de otros compuestos (tabla 1), tales como factores de crecimiento (Factor de Crecimiento Epidérmico, Factores de Crecimiento Transformante beta y alfa, y Factor de Crecimiento de Fibroblastos), así como de hormonas sexuales femeninas (estradiol y estrona). En pacientes con HBP, la hipertrofia de la zona de transición se observa, al examen endoscópico, como agrandamiento del lóbulo lateral o medio.
Por su parte, el componente dinámico hace referencia al aumento del tono del músculo liso, tanto de la cápsula de la glándula como en el cuello vesical. Son precisamente tanto la hiperplasia del tejido fibromuscular que rodea la uretra y el aumento del tono, los que a la postre conducen a obstrucción del flujo urinario y al desarrollo de síntomas. Estudios fisiológicos demostraron que las fibras musculares lisas, inervadas por ramas del plejo pélvico, se contraen luego de la estimulación de receptores a-adrenérgicos. A la fecha existe suficiente evidencia en torno al importante papel que desempeñan los receptores a1 adrenérgicos, cuyo bloqueo farmacológico está asociado a relajación del músculo liso prostático y disminución de la presión uretral, con la consecuente relajación del componente dinámico, y por ende con mejoramiento de los síntomas. Por último, un hallazgo común en individuos con HBP que presentan obstrucción del flujo urinario, es la presencia concomitante hasta en uno de cada cuatro pacientes, de alteraciones de contractilidad de la vejiga así como de inestabilidad del músculo detrusor. Este último factor reviste particular importancia entre los ancianos, en quienes se suma la reducción progresiva de la capacidad vesical, empeorando los síntomas relacionados con la obstrucción al flujo urinario. |
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