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Mario Llinás Ardila, M.D. Introducción Aunque el uso de espátulas en el parto por vía vaginal es reconocido en el medio, para nuestra sorpresa, su empleo en la cesárea no es tan difundido como se suele creer. Con carácter similar a lo que ocurre entre los profesionales de la salud en Colombia, en instituciones estadounidenses como el hospital de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, esta técnica no cuenta tampoco con gran difusión, tal como fue posible corroborar en reciente visita. Sumado a lo anterior, se nota una gran ausencia de bibliografía que sustente el empleo de espátulas durante la cesárea, práctica que cuenta con más de 20 años de antigüedad en nuestro medio. Esta revisión busca aportar información que permita unificar criterios al respecto, ampliar el conocimiento del médico sobre las espátulas de Velasco en su aplicación cesárea y determinar y justificar su uso en la extracción de la cabeza por vía alta. Reseña histórica Debido a que el mecanismo normal del parto se puede alterar por diferentes factores, se han ideado procedimientos como la cesárea, e instrumentos como los fórceps, la ventosa y las espátulas, con el ánimo de superar los obstáculos presentes y terminar felizmente el parto. Los fórceps gozaron de gran aceptación después de su creación en el siglo XVIII, debido a la elevada mortalidad relacionada con la cesárea –cercana al 100%- como consecuencia de infecciones, hemorragia y trauma. En la medida en que se han ido superando tales complicaciones, con la disminución inherente en la mortalidad, es apenas lógico que el número de cesáreas se incremente y el de los fórceps disminuya, quedando relegados estos a indicaciones muy concretas y definidas. Respecto a las espátulas y las ventosas, buscaban disminuir la morbilidad asociada al uso de los fórceps. Las espátulas de Velasco(1) gozaron de buena aceptación desde su presentación. En la experiencia personal del autor, los resultados no cumplieron con las expectativas iniciales; sin embargo, al revisar los planteamientos del libro de obstetricia de Botella(2), donde se recomienda el uso de fórceps en la cesárea aún en incisiones corporales, se resolvió utilizar las espátulas en la cesárea segmentaria para la extracción de la cabeza fetal cuando existiera dificultad para lograrlo. El procedimiento lo hemos utilizado en múltiples casos empleando, por más de 20 años, una o las dos cucharas. Este artículo nace ante la inquietud de comprobar que muchos especialistas no tienen un conocimiento claro del procedimiento. Indicaciones del uso de espátulas en cesárea La indicación primaria del empleo de espátulas durante una cesárea segmentaria es asistir en la extracción de la cabeza fetal cuando se presentan dificultades. El problema radica en que esta situación sólo se hace evidente durante el transcurso del procedimiento. Sin embargo, existen algunas condiciones que deben considerarse como sugestivas de un mayor riesgo de complicaciones , ante las cuales cabe considerar el empleo de espátulas durante la cirugía (tabla 1).
En embarazos de menos de 37 semanas, no se ha formado el segmento uterino inferior, por lo que se recomienda que las espátulas formen parte del instrumental quirúrgico. Una consideración similar existe cuando no hay trabajo de parto activo, por lo cual la presentación está flotante y el segmento uterino no se ha adelgazado. Por último, es posible que la mayor tendencia a efectuar la incisión abdominal según la técnica de Pfannenstiel, que reduce el campo operatorio, sea un motivo que haya contribuido al mayor número de procedimientos donde se emplean espátulas, especialmente en el caso de cesáreas iterativas. El instrumento Las espátulas de Velasco son la modificación de las ideadas por Thierry(3) que se basaron en los fórceps de Palfyn, instrumento ideado en el siglo XVIII denominado “manos de hierro”, debido a que reproducía unas manos capaces de tomar la cabeza del feto y extraerlo sin generar lesiones importantes. Las dos cucharas, que no se articulaban y que estaban unidas mediante una cinta por sus mangos de madera, carecían de curvatura pélvica y contaban con un grosor mínimo. Características: Miden 25 cm de longitud por 5 cm de ancho en la porción mayor, y 2 cm en la rama intermedia. Su espesor es de 3,5 mm. No son fenestradas. Maniobras
A juicio del autor, deben agotarse primero las posibilidades de extraer la cabeza fetal sin el uso de ningún instrumento (primun non nocere). Primera maniobra: Tras comprobar que la extracción del polo cefálico es difícil, procedemos a introducir una cuchara por detrás de la cabeza del feto protegiendo los tejidos con una mano endouterina. En ese momento, un auxiliar empuja el feto y la cabeza se desliza sobre la espátula que hace las veces de rampa. Si pese a esto, no se logra el cometido, procedemos a efectuar la segunda maniobra (figura A). Segunda maniobra: La aplicación de la segunda cuchara se hace en forma perpendicular a la primera, (figura B) orientándola hacia un extremo de la incisión, tras lo cual se introduce en la cavidad uterina, y se hace un giro de 90 grados que permita su ubicación en posición paralela a la primera cuchara (figuras C y D). Se hace revisión de la toma y se procede a la extracción (figura E). Este empleo de las espátulas permite evitar el angustioso procedimiento de tratar de extraer la cabeza fetal empujando desde el fondo del útero (usualmente ayudados por el anestesista), prolongar la incisión, efectuarla segmento-corporal o, en el peor de los casos, realizar una versión interna, factores todos que constituyen importantes causas de morbilidad tanto para la madre como para el feto. Referencias 1. Velasco Chiriboga Álvaro. Rev.Col. de
Obs. Gin, 1975; 26: 17- 32. |
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