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Figura1. Órganos localizados en el hipocondrio derecho

Caso clínico

Doña Maria Luisa es una mujer de 45 años de edad que acude a consulta por dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, de 6 horas de evolución, asociado a vómito de características biliosas en varias ocasiones. Ella refiere que el día anterior estuvo de paseo y consumió “fritanga”. Nunca antes había tenido episodios similares y no padece de ninguna enfermedad.
Al examen físico se encuentra afebril, taquicárdica y con dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, que se exacerba con la respiración profunda. No hay signos de irritación peritoneal. El resto del examen es normal.

Cuál puede ser el origen del dolor?

En el hipocondrio derecho se hallan varios órganos que pueden producir dolor, como el lóbulo inferior del pulmón derecho, el hígado, el duodeno y el árbol hepatobiliar. Sin embargo, la causa más común de dolor allí, es la enfermedad calculosa de la vesícula biliar. (Figura 1)

¿Qué mecanismos explican el dolor vesicular?

Clásicamente se ha sugerido que el dolor en los casos de enfermedad biliar se debe exclusivamente a un fenómeno obstructivo. Anteriormente se creía que la sola oclusión de la luz del conducto cístico por un cálculo, en presencia de una secreción continua y fisiológica de liquido por la mucosa de la vesícula, producía una distensión aguda, aumento de la presión intravesicular, disminución del flujo vascular a la pared, edema e isquemia parietal, y dolor peritoneal reflejo.1 Sin embargo, esta teoría se ha complementado, involucrando el efecto de los mediadores inflamatorios liberados a partir del depósito de cristales de ácidos biliares sobre la pared vesicular2 (figura 2).

Figura2. Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la génesis del dolor vesicular

¿Qué datos pueden hacer sospechar la enfermedad?

Algunos hallazgos de la historia clínica pueden ayudar a precisar un poco más el origen del dolor. La enfermedad por cálculos (colelitiasis) es la causa más común de enfermedad vesicular, y se presenta especialmente en pacientes con ciertas características, que han sido acuñadas por la regla de las 3 F, por sus nombres en ingles: Fat (obesas), Fourty (alrededor de los 40 años)y Female (mujeres).3 Luego, cualquier paciente que presente estas particularidades, debe hacer sospechar al médico una enfermedad calculosa vesicular. Otra condición del interrogatorio, que es útil, es la relación con una ingesta previa y copiosa de grasas o alcohol.

Al examen físico, el principal hallazgo indicativo de enfermedad vesicular es el signo de Murphy.
Este se refiere al dolor sobre un punto específico en el hipocondrio derecho, que es exacerbado con la respiración profunda y obliga al paciente a suspender súbitamente la inspiración. No se halló información relevante a las características operativas de este signo, pero parecen ser altas si se aceptan las encontradas en casos de ultrasonografía. No obstante, debe tenerse en cuenta que su ausencia en algunos pacientes como ancianos, es más indicativa de gangrena y perforación que los de ausencia de enfermedad.4 Es importante reconocer y aplicar el signo descrito y evitar todo tipo de variaciones anómalas, como la presión exagerada que sólo exacerba el dolor del paciente y no aporta más datos diagnósticos (figura 3). Muy pocos pacientes presentan ictericia al momento de la consulta, y su presencia de manera marcada se relaciona más con complicaciones, como la coledocolitiasis.

Figura 3. Signo Murphy

¿Cómo confirmar la sospecha diagnóstica?

A pesar de que la clínica es altamente sensible y específica para diagnosticar una enfermedad vesicular, siempre es necesario confirmar el diagnóstico con métodos paraclínicos. El examen más importante es la ecografía hepatobiliar.5 Esta prueba de amplia disponibilidad, barata y exacta, permite evaluar todo el hipocondrio derecho y puede identificar ciertos hallazgos específicos entre los que se encuentran el edema de la pared vesicular (signo del halo), la aparición de sombras ecogénicas sobre la topografía vesicular y que se desplazan con los movimientos del paciente, el aumento de la longitud vesicular (indicativa de distensión por líquido) y el signo de Murphy ecográfico, que es una variante del signo clínico, donde el radiólogo ejerce presión sobre el sitio donde ecográficamente se observa el fondo vesicular, e incita al paciente a respirar profundamente. La sensibilidad y especificidad del examen superan el 90%. A pesar de sus ventajas, la mayor desventaja radica en su carácter operador dependiente, lo cual hace que el diagnóstico pueda variar entre diferentes examinadores. No obstante, es la prueba imagenológica ideal. Otros métodos que se han utilizado incluyen la colecistografía oral, que consiste en la administración oral de un medio de contraste de eliminación hepática, el cual se concentra en la vesícula y evidencia la obstrucción del conducto cístico. Sin embargo, tiene un número importante de falsos positivos y requiere de tiempo y preparación especial, por lo cual se ha abandonado.6 La gammagrafía vesicular, que utiliza la captación de un radio marcador de eliminación biliar, también ha sido utilizada como examen diagnóstico.

¿Cuál debe ser el manejo médico inicial?

El manejo médico inicial de la enfermedad calculosa vesicular consiste en el reposo biliar dado por el ayuno, el uso de analgésicos y antiespasmódicos, y la administración de líquidos endovenosos para hidratar. Los analgésicos recomendados son los AINE (diclofenac o tenoxicam), pues los opiáceos pueden desencadenar un efecto paradójico sobre el esfínter de Oddi, exacerbando el dolor.8,

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