Pregunta: ¿En
pacientes con uña encarnada e
infectada, sometidos a resección ungueal,
es necesario el uso de antibióticos?
Resumen
Título: Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails?
Autores: Reyzelman A, Trombello K, Vayser D, Armstrong D, Harkless L.
Lugar: Departamento de Ortopedia, Centro de Ciencias de la Salud, Universidad de Texas. San Antonio, Texas, Estados Unidos.
Revista: Arch Fam Med 2000; 9: 930-32
Objetivo: Determinar si la terapia antibiótica es benéfica cuando se adjunta a la resección ungueal con matricectomia química con fenol, en el tratamiento de la uña encarnada infectada.
Materiales y métodos: Todos los pacientes entre 10 y 60 años que se presentaron al Departamento de Ortopedia de la institución, con diagnóstico de uña encarnada infectada, definido por paroniquia, tejido de granulación, edema, y presencia de exudado; fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos, que recibieron una semana de antibióticos (cefalexina 500 mg, cuatro veces al día) simultáneamente con la matricectomía, una semana de antibióticos previo a la matricectomía y sin uso de antibióticos, respectivamente. La resección ungueal se hizo previa infiltración con lidocaina, levantando el borde de la uña de su lecho y posteriormente aplicando fenol al 89% sobre la matriz ungueal. Se recogieron 154 pacientes. El seguimiento se realizó hasta la cicatrización completa de la herida.
Resultados: El grupo que recibío antibióticos simultáneamente con la resección, tuvo un tiempo promedio de cicatrización, más rápido que los demás grupos.
Análisis crítico
Para el análisis crítico de este artículo utilizaremos las herramientas de la medicina basada en la evidencia, siguiendo las Guías para usuarios de la literatura médica de la revista JAMA.
1. ¿Són los resultados válidos?
A. ¿Fueron los pacientes aleatorizados?
Si. Los autores refieren que aleatorizaron los pacientes usando una tabla
computarizada y utilizaron el método de bloques.
B. ¿Fue la asignación ciega?
Los autores no especifican si la asignación fue ciega. Sin embargo, por lo que puede deducirse del texto, es bastante probable que lo hicieran.
C. ¿Los pacientes fueron analizados en los grupos a los cuales fueron asignados?
Los autores no lo mencionan, pero parece que sí lo hicieron, pues mencionan las pérdidas de sus pacientes y a qué grupo pertenecían.
D. ¿Los pacientes de los grupos tratamiento y control eran similares con respecto a los factores pronósticos conocidos?
Si. En la tabla que muestran las características de los grupos, se observa una distribución similar por edad y sexo. Otras variables que pudieran alterar el resultado final, como la presencia de diabetes o enfermedad vascular crónica, no se consideraron, pues los autores las establecieron como criterios de exclusión.
E. ¿Los pacientes, los clínicos y los evaluadores de los resultados conocían la asignación de cada grupo?
Si. Los autores no mencionan ningún mecanismo para mantener ciega la asignación de los grupos, ni utilizaron placebo en el grupo de cirugía sola.
F. ¿El seguimiento fue completo?
Los autores reportan una pérdida de seis pacientes, que corresponde
a 3,8%. Para todos los demás pacientes el seguimiento fue completo.
Hasta este punto podemos decir que el estudio fue adecuadamente conducido,
excepto, por la evaluación del desenlace que no fue ciega, lo cual
puede introducir sesgo.
2. ¿Cuáles fueron los resultados?
A. ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
El tiempo promedio de cicatrización fue de 1,9 semanas para el grupo de antibióticos simultáneo con la resección, 2,3 semanas para el grupo de antibióticos previo a la resección y 2 semanas para el grupo de resección sola. Hubo diferencia estadísticamente significativa en el tiempo cicatrización entre el grupo de antibióticos simultáneos y antibióticos previos, pero no con respecto al grupo de cirugía sola.
B. ¿Qué tan preciso fue el estimativo del efecto de tratamiento?
Los autores no reportan los intervalos de confianza, por lo cual no puede decirse nada acerca de este punto.
Con respecto a los resultados, puede decirse que la administración simultánea de antibióticos no produce una cicatrización más rápida del lecho ungueal, cuando se compara con la resección.
3. ¿Cómo puedo aplicar los resultados al cuidado de mi paciente?
A. ¿Fueron los pacientes del estudio similares a mis pacientes?
Si. Aunque la descripción de los pacientes es bastante pobre, es posible decir que estos se parecen a cualquier paciente que consulte en nuestro medio.
B. ¿Se consideraron todos los desenlaces clínicamente importantes?
Si. Sin embargo, hubiera sido útil saber sobre el grado de dolor postoperatorio, y la frecuencia de recurrencia de la enfermedad.
C. ¿Son los beneficios del tratamiento mayores que el daño potencial y los costos?
No. De este estudio puede deducirse que el uso de antibióticos aparentemente no mejora el tiempo de cicatrización después de la resección ungueal, y sí puede aumentar los costos de manera innecesaria.
Finalmente, este estudio no permite afirmar que la adición de antibióticos simultáneamente con la resección ungueal, disminuya el tiempo de cicatrización y por lo tanto sugiere que esta estrategia de manejo no ofrece mayor utilidad. Para llegar a una conclusión mas sólida, se debería ampliar la consulta a otros artículos que traten del tema.
Lo mas importante, es que este artículo es el ejemplo que explica la diferencia de conceptos entre estadísticamente significativo y clínicamente significativo. Los resultados de los autores muestran que el tiempo de cicatrización del grupo de antibiótico simultáneo fue estadísticamente diferente al del grupo de antibióticos previos. Sin embargo, cuando uno se detiene un poco en la lectura, se da cuenta que la diferencia real fue de 0,4 semanas (2,3–1,9), lo que equivale aproximadamente a tres días. En el caso particular de la cicatrización del lecho ungueal, donde el paciente no va a permanecer incapacitado ni va a consumir un numero mayor de recursos, una diferencia de tres días no tiene ninguna importancia del punto de vista clínico, esto es, no es clínicamente diferente. Por eso, aunque la estadística indique una cosa, el lector debe permanecer atento para preguntarse siempre, si una diferencia numérica, tiene repercusión clínica y, si no la tiene, esta última debe ser la que prevalezca.