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Nociones fisiopatológicas

Para lograr una buena erección es preciso el funcionamiento adecuado de las vías nerviosas y de las estructuras vasculares involucradas. La integridad de las vías cerebroespinales garantiza la erección ante estímulos psicógenos y esta puede mantenerse incluso en sujetos con lesión de neurona motora inferior, por debajo de T12; en tales casos, aunque el pene aumenta de tamaño resulta menos rígido pues la fase de rigidez depende, casi por completo, de la actividad parasimpática. En contraste, los sujetos con daño medular por encima del segmento T9 son incapaces de tener una erección psicógena, pero conservan el mecanismo reflejo.

Durante el sueño se presentan erecciones que ocurren por un mecanismo poco conocido. Cuando ocurren en un paciente que presenta DE, significa que los mecanismos para la erección están intactos y su presencia sugiere, aunque no necesariamente, que la impotencia pueda tener una causa psicológica.

Según el mecanismo fisiopatológico involucrado la DE se clasifica en psicógena y orgánica. La enfermedad psicógena es de aparición súbita, guarda una estrecha relación con problemas de ansiedad y depresión y es la responsable de menos del 15% de los casos; aunque los eventos fisiopatológicos implicados son poco claros, parece ser que en su génesis participa la hiperactividad del sistema simpático.

La DE de tipo orgánico es la responsable de 80% a 85% de los casos y obedece a diversos factores, que incluyen un deficiente aporte sanguíneo, trastornos neuromusculares y desequilibrios hormonales, debidos a múltiples causas, desde enfermedades crónicas hasta trastornos locales (tabla 1).
Algunos procedimientos quirúrgicos entrañan el riesgo de causar DE, como son la prostatectomía radical, la proctocolectomía o la realización de puentes aortoilíacos o aortofemorales. En este sentido, se estima que la prostatectomía abdominal simple puede ser responsable hasta de 10% de los casos de DE orgánica y dicho porcentaje es hasta de 40% con la prostatectomía radical.

Evaluación y diagnóstico

Para una adecuada evaluación de la DE es imprescindible ganar la confianza del paciente y enfocarse, en primer término, en el grado de preocupación que la enfermedad ocasiona, tanto en el paciente como en su pareja. Luego, el interrogatorio debe orientarse a establecer las características del problema actual, con particular énfasis en la forma de aparición (progresiva o súbita), la duración y la presencia de erecciones durante el sueño, así como los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, trastornos tiroideos, eventos cerebrovasculares, cirugía prostática o pélvica, traumatismos, uso de medicamentos y abuso de alcohol o cigarrillo.
Una herramienta muy útil para facilitar la comunicación médico-paciente y diferenciar la DE de otros trastornos como pérdida de la libido o problemas de la eyaculación es el Formulario Internacional de la Función Eréctil (FIFE) el cual consiste en preguntas de selección múltiple acerca de distintos aspectos de la función sexual.

El examen físico requiere un completo estudio cardiovascular, neurológico y urogenital, así como la exploración de los caracteres sexuales secundarios, el pene y los testículos para detectar hipospadias, placas fibrosas (indicativas de enfermedad de Peyronie) o alteraciones del tamaño y la consistencia testiculares.

Hasta hace algún tiempo, la valoración de todo paciente con DE incluía numerosos exámenes de laboratorio, pero hoy es más conveniente solicitar unos pocos que incluyen cuadro hemático, uroanálisis, creatinina, perfil lipídico y glucemia en ayunas. Puesto que los trastornos hormonales son responsables de un pequeño porcentaje de los casos, la medición de prolactina o de testosterona sólo está indicada cuando el examen físico revele signos sugestivos de hipogonadismo o disfunción hormonal. Algunos expertos recomiendan solicitar la determinación de las concentraciones de testosterona libre, en los hombres mayores de 50 años y si este examen es anormal, debe solicitarse la medición de prolactina y de gonadotropinas (LH y FSH).

La mayoría de las veces la historia clínica y los exámenes de laboratorio son suficientes para planear una estrategia terapéutica. La disponibilidad de terapias efectivas para la DE ha simplificado la evaluación diagnóstica, de modo que es preferible hacer un ensayo terapéutico, en lugar de estudios extensos o pruebas especiales como los estudios de tumescencia y rigidez, la ultrasonografía duplex, del peno o la cavernosometría; las tres últimas sólo están indicadas cuando se considera el manejo quirúrgico de la DE de origen vascular.

La inyección intracavernosa de agentes vasodilatadores como PGE1, fentolamina o papaverina, no solo sugiere el probable mecanismo alterado, sino que permite pensar en usar este método de tratamiento, en caso de una buena respuesta (ensayo terapéutico). La aplicación de tales agentes vasodilatadores produce la liberación directa de oxido nítrico, independientemente de las condiciones de la vía neurológica; en consecuencia, si se presenta erección y esta se mantiene, indica que el sistema arterial y la compresión venosa están funcionando de manera adecuada; por el contrario, una respuesta deficiente sugiere un problema vascular.

Estrategias terapéuticas

La terapia de la DE debe ser siempre individualizada, pues hay pacientes para quienes la enfermedad no tiene mayor relevancia y, por tanto, no están interesados en tratarla, mientras que para otros constituye un grave problema, que amerita una solución rápida y efectiva.

Aunque siempre deben tratarse las enfermedades crónicas concomitantes, el control adecuado de las mismas no garantiza la restauración de la función eréctil y ello debe explicarse con claridad al paciente, para no crear falsas expectativas. Cuando la DE obedece al consumo de determinados medicamentos hay que discutir con el paciente la posibilidad y conveniencia de sustituirlos por otros, que no tengan tal efecto colateral.

El estudio y el tratamiento de la DE ha de ser pragmático, es decir en vez de practicar complicados o costosos exámenes de laboratorio a los pacientes, debe hacerse una aproximación terapéutica avanzando desde lo más fácil, seguro y económico a lo más difícil, inseguro o costoso. Las opciones disponibles en la actualidad comprenden consejería sexual y psicológica, medicamentos para administración oral, inyección intracavernosa de agentes vasoactivos, bombas de vacío, cirugía arterial o venosa y colocación quirúrgica de implantes.

Como está disponible un tratamiento efectivo de administración oral, resulta prudente instaurar una prueba terapéutica con sildenafil si no existen contraindicaciones para el uso de dicho medicamento (tabla 2).

	Tabla 2 Contraindicaciones para la terapia oral con sildenafil
	Absolutas n Sensibilidad reconocida al medicamento n Administración concomitante de nitratos
	Relativas n Enfermedad coronaria isquémica activa n Insuficiencia cardíaca congestiva asociada a baja presión arterial n Terapia antihipertensiva con múltiples medicamentos n Tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima 3A4 del citocromo P450: n Inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa (simvastatina, atorvastatina, cerivastatina, lovastatina) n Antimicóticos (Ketoconazol, itraconazol, clotrimazol) n Calcioantagonistas (diltiazem, verapamilo, amlodipino, isradipino, nifedipino) n Diuréticos (hidroclorotiazida, amiodarona) n Digitálicos (digoxina) n Otros (Cimetidina, teofilina, cisaprida, omeprazol, sertralina, nefazodona, imipramina, fluoxetina, carbamacepinas, acetaminofén)

La introducción de sildenafil en el mercado farmacéutico cambió radicalmente el manejo de la DE, pues se trata de un compuesto efectivo, de fácil administración y con un adecuado perfil de seguridad. El medicamento es un inhibidor de la 5-FDE, de modo que potencia la actividad del ON liberado por las terminaciones nerviosas de tipo no colinérgico-no adrenérgico y es por eso que no tiene ningún efecto en ausencia de estimulación sexual.

La dosis recomendada oscila entre 25 mg y 100 mg (en promedio 50 mg), debe administrarse una hora antes de la relación sexual y es preciso evitar más de una toma al día. En pacientes mayores de 65 años o en aquellos con deterioro de la función hepática o renal es necesario reducir la dosis a 25 mg, al igual que en los individuos que reciben terapia antirretroviral con inhibidores de proteasa (ritonavir, indinavir, saquinavir).

Es prudente no administrar sildenafil en sujetos con antecedente de enfermedad coronaria o en riesgo de infarto agudo del miocardio y debe usarse con cautela en quienes presenten afecciones que predisponen al priapismo, como la anemia de células falciformes, la leucemia o el mieloma múltiple.
Los estudios de eficacia han mostrado que el fármaco es efectivo en los dos tipos principales de DE, aunque se ha observado mejor respuesta (84%) en los sujetos con DE psicógena, que en la enfermedad de causa orgánica (60%). Con respecto a las precauciones y efectos adversos, hay que tener en cuenta que el medicamento está contraindicado de manera absoluta en los sujetos que reciben tratamiento con nitratos, porque como potencia la acción del ON, puede provocar una vasodilatación severa, con lipotimia e incluso muerte. Los efectos colaterales reportados con mayor frecuencia son cefalea, dispepsia, rubor, congestión nasal y trastornos visuales como visión borrosa o en tonalidades de azul, debido a la acción del fármaco sobre una enzima 6-fosfodiesterasa (6-FDE), presente en la retina.

Otros agentes para uso oral son yohimbina, fentolamina, trazodona, apomorfina y vardenafil (un nuevo inhibidor selectivo de la 5-FDE). La yohimbina es un antagonista de los receptores alfa 2, que resulta eficaz para el manejo de la DE psicógena, pero ofrece pocos beneficios en los sujetos con enfermedad orgánica y sus efectos colaterales más comunes incluyen cefalea, aumento de la presión arterial, ansiedad, náusea, mareo y palpitaciones. La fentolamina es otro antagonista de los recetores adrenérgicos alfa, que mostró un efecto benéfico significativo en un pequeño estudio doble ciego, realizado en fecha reciente; no obstante, hace falta más información para establecer su verdadera utilidad y seguridad en los pacientes con trastornos de la función eréctil. Con relación a la trazodona, este inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina demostró su eficacia en sujetos con DE de tipo psicógeno, si bien es poco efectivo en la DE orgánica.

Entre los nuevos compuestos orales, la apomorfina ofrece particular interés pues, según los estudios publicados, la administración sublingual ofrece un excelente perfil de eficacia y seguridad, con mínimos y transitorios efectos colaterales (náusea, vértigo y cefalea) y una respuesta rápida porque, en promedio, la erección se logra tan sólo 20 minutos después de colocar la tableta bajo la lengua. Aunque este medicamento es efectivo tanto en casos de DE orgánica como psicógena, recientes evidencias indican que ofrece mejores resultados en esta última.

La inyección intracavernosa de compuestos vasodilatadores, como PGE-1 (alprostadil), papaverina o fentolamina es una opción eficaz para lograr una erección adecuada. Estos compuestos inducen la dilatación del músculo liso de las arterias y los cuerpos cavernosos, de modo que logran la erección en cuestión de minutos, no obstante, el método de administración no siempre es bien tolerado por los pacientes y limita su aceptación.

Según los datos disponibles, alprostadil tiene una efectividad que oscila entre 65% y 85% en las dos formas principales de DE; la dosis indicada es de 5 a 40 mcg por inyección y resulta preferible comenzar con una dosis de 2,5 mcg, que bajo supervisión médica puede incrementarse en 5 mcg, cada vez, hasta lograr una respuesta satisfactoria, sin superar la dosis máxima de 60 mcg. Los principales efectos no deseados son hematoma en el sitio de la inyección, fibrosis nodular, priapismo y erección prolongada.

El uso de mezclas, por ejemplo papaverina más alprostadil, es una buena alternativa porque permite disminuir el volumen de la inyección y el riesgo de efectos indeseados, a la vez que reduce los costos. También está disponible una presentación de PGE-1 para administración transuretral en forma de pequeños supositorios de 500 mcg, que se introducen por el orificio externo de la uretra; este método es tan efectivo como la inyección y es mucho más tolerado. El alprostadil también puede administrarse en forma transuretral, mediante pequeños supositorios que se introducen por la uretra, método que resulta tan efectivo como la inyección y mucho mejor tolerado.

Otra opción inyectable es el aviptadil, una formulación de polipéptido intestinal vasoactivo, que en combinación con fentolamina y una estimulación sexual adecuada permite lograr una buena erección en pocos minutos.

La consejería sexual y psicológica es la estrategia clásica para el tratamiento de los sujetos con DE psicógena y también resulta adecuada para manejar la DE de tipo orgánico, porque es claro que toda alteración del desempeño sexual genera un grado variable de ansiedad, frustración y minusvalía; en consecuencia, resulta apropiado el empleo de técnicas dirigidas al control de la ansiedad en todos los hombres con DE de cualquier causa.

Las bombas de vacío son el método no invasivo más efectivo y seguro para lograr una erección satisfactoria y consisten en una campana de vidrio o plástico en la que se introduce el pene y luego, mediante la producción de vacío, la sangre llena los cuerpos cavernosos y ocurre la erección; es preciso colocar una banda elástica en la base del pene, para evitar la pérdida de sangre y mantener la erección. Este método tiene una eficacia superior a 90%, en cualquiera de los tipos de DE y ocasiona muy pocas molestias, entre ellas, dolor, problemas para la eyaculación y falta de espontaneidad. Es más, varios reportes señalan que entre 8% y 25% de los usuarios de bombas de vacío recuperan la erección espontánea al cabo de algunos meses.

Los implantes peneanos se deben considerar cuando otros métodos de tratamiento menos invasivos fallan o no son satisfactorios para el paciente. Hay varios modelos, desde las prótesis maleables de silicona, que pueden doblarse o ponerse rígidas a voluntad y requieren de una intervención quirúrgica relativamente simple, hasta los sistemas más refinados de tipo hidráulico con uno, dos o tres componentes; los más complejos son los que ofrecen un mejor aspecto estético, porque son menos notorios, pero tienen un porcentaje de falla mayor. Los implantes están contraindicados en los sujetos con diabetes mellitus y las complicaciones más comunes incluyen infección, disminución del tamaño del pene, extrusión del implante, deformidad y falla mecánica.

Por último, es necesario mencionar la cirugía de revascularización para la cual existen varios procedimientos en los que se practica, entre otras, la anastomosis de la arteria epigástrica inferior y o sus colaterales a la arteria dorsal del pene, la vena dorsal del pene o directamente a los cuerpos cavernosos. Las probabilidades de éxito con la cirugía oscilan entre 62% y 86%, según la técnica empleada, la habilidad del cirujano y la evolución postoperatoria; no obstante, en la mayoría de ocasiones, después de un resultado inicial muy satisfactorio, al cabo de dos años la efectividad definitiva fluctúa entre 24% y 40%.

Conclusión

Aunque la DE fue ignorada o escondida por muchos años, hoy es un motivo de consulta cada vez más importante, si bien, como no es una enfermedad amenazante para la vida y suele verse rodeada de prejuicios culturales, morales y religiosos, con mucha frecuencia los pacientes no consultan, los médicos no preguntan al respecto y las encuestas no necesariamente reflejan la verdadera dimensión del problema. Puesto que hoy están disponibles alternativas terapéuticas seguras y efectivas, es necesario que el médico indague de manera específica por la existencia de trastornos de la erección, para lo cual se requiere un alto grado de confianza y una excelente relación con el paciente.

Lecturas recomendadas

Andersson KE. Pharmacology of penile erection. Pharmacol Rev 2001, 53: 417-50.

Basar M, Tekdogan UY, Yilmaz E, Basar H, et al. The efficacy of sildenafil in different etiologies of erectile dysfunction. Int Urol Nephrol 2001; 32: 403-7.

Boulton AJ, Selam JL, Sweeney M, Ziegler D. Sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with type II diabetes mellitus. Diabetologia 2001; 44: 1296-301.

Chen J, Mabjeesh NJ, Greenstein A. Sildenafil versus the vacuum erection device: patient preference. J Urol 2001; 166: 1779-81.

Chun J, Carson CC. Physician-Patient Dialogue and Clinical Evaluation of Erectile Dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28: 249-58.

Fagan TC, Buttler S, Marbury T, et al. Cardiovascular safety of sublingual apomorphine in patients on stable doses of oral antihypertensive agents and nitrates. Am J Cardiol 2001; 88: 760-6.

Gans WH, Zaslau S, Wheeler S, et al. Efficacy and safety of oral sildenafil in men with erectile dysfunction and spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2001; 24: 35-40.

Hatzichristou DG, Pescatori ES. Curent treatments and emerging therapeutic approaches in male erectile dysfunction. BJU Int 2001; 88 (Suppl 3): 11-7.

Heaton JP, Altwein JE: The role of apomorphine SL in the treatment of male erectile dysfunction. BJU Int 2001; 88 (Suppl 3): 36-8.

Keijzers GB. Aviptadil. Curr Opin Investig Drugs 2001; 2: 545-9.
Mirone VG, Stief CG. Efficacy of apomorphine SK in erectile dysfunction. BJU Int 2001; 88 (Suppl 3): 25-9.

Levine LA, Dimitriou RJ. Vaccum Constriction And External Erection Devices In Erectile Dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28: 335-41.

Lewis RW, Epidemiology Of Erectile Dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28: 209-16.
Morales A. Yohimbine in erectile dysfunction: would an orphan drug ever be properly assessed?. Worl J Urol 2001; 19: 2251-5.

Morales A, Heaton JP. Hormonal Erectile Dysfunction Evaluation and Management. Urol Clin North Am 2001; 28: 279-88.

Padma-Nathan H, Giuliano F. Oral drug therapy for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28: 321-34.

Palumbo F, Bettocchi C, Selvaggi FP, Pryor JP, Ralph DJ. Sildenafil: efficacy and safety in daily clinical experience. Eur Urol 2001; 40: 176-80.

Pia Iglesias G, Fernández FJ, Amenoireos E, et al. HMG coA reductase inhibitors and sexual dysfunction. An Med Interna 2001; 18: 171.

Rosen RC. Psychogenic Erectile Dysfunction: Classification and Management. Urol Clin North Am 2001; 28: 266-78.

Sollima S, Osio M, Muscia F et al. Protease inhibitors and erectile dysfunction. AIDS 2001; 15:2332-3.

Stark S, Sachse R, Liedl T, Hensen J, et al. Vardenafil increases penile regidity and tumescence in men with erectile dysfunction after a single oral dose. Eur Urol 2001; 40: 181-90.

Miller TA. Diagnostic Evaluation of Erectile Dysfunction. American Family Physician 2000; 61:95-104,109-10

Viera AJ, Clenney TL, Shenenberger DW, Green GF. Newer Pharmacologic Alternatives for Erectile Dysfunction. Am Fam Physician 1999; 60: 1159-72.

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