Menopausia
¿Cuáles son los efectos de los tratamientos
farmacológicos de sus síntomas?

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Tomado de Evidencia Clínica, Segunda Edición, BMJ Publishing Group, Centro Cochrane Iberoamericano, LEGIS 2003.

Estrógenos

Una revisión sistemática y dos experimentos clínicos aleatorios (ECA) subsecuentes encontraron que los estrógenos, con o sin progestágenos, mejoran los síntomas vasomotores. Dos revisiones sistemáticas y tres ECA subsecuentes encontraron que los estrógenos redujeron significativamente la incidencia de infecciones del tracto urinario y mejoraron los síntomas urogenitales. Una revisión sistemática encontró que los estrógenos aminoraron significativamente el estado de ánimo depresivo. Cuatro ECA encontraron que los estrógenos mejoraron la calidad de vida a corto plazo. Entre los efectos adversos importantes están los trastornos venosos tromboembólicos y el cáncer endometrial y de mama.

Beneficios

Síntomas vasomotores: se encontró una revisión sistemática y dos ECA subsecuentes.1-3 La revisión sistemática comparó los estrógenos orales a diferentes dosis con o sin progestágenos versus el placebo.1 Encontró que los estrógenos reducían significativamente la presentación y la frecuencia semanal de los episodios de sofocos. También encontró que los estrógenos, comparados con el placebo, disminuían el número de mujeres con sofocos al final del estudio.

Se encontraron dos ECA posteriores. El primero comparó los estrógenos por vía nasal con los estrógenos vía transdérmica.2 Se encontró que tanto los estrógenos por vía nasal a dosis de 300 µg diarios, como los estrógenos transdérmicos a dosis de 500 µg diarios redujeron significativamente el número total de episodios de sofocos al día y los síntomas de la menopausia, de acuerdo con la evaluación mediante el índice Kupperman después de 12 semanas. Los efectos no fueron diferentes de los de la población asignada aleatoriamente en la cual se aplicó un parche de 50 µg de estrógenos.

El segundo ECA (2.673 mujeres) encontró que las dosis diarias de 0,3 mg a 0,45 mg o 0,625 mg de estrógenos equinos conjugados (con o sin acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/día) redujeron significativamente los síntomas vasomotores desde la semana 3 a la 12. No se presentaron diferencias significativas en el número o la gravedad de los sofocos entre los grupos que tomaban acetato de medroxiprogesterona.

Sistema urogenital: se encontraron dos revisiones sistemáticas y tres ECA adicionales.6-8 La primera revisión sistemática encontró que los estrógenos mejoraban los síntomas urogenitales sin tener en cuenta la vía de administración (no hay cifras disponibles).4

La segunda revisión sistemática halló una reducción significativa en la incidencia de la infección del tracto urinario con la administración oral o vaginal de terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, versus placebo o no administrar tratamiento.

El segundo ECA subsiguiente, realizado en 145 mujeres, encontró que el estradiol a dosis bajas versus placebo se asociaba con un número mayor de días sin presentar resequedad vaginal en las semanas 9 a 12, pero no se evaluó la significancia.8 El tercer ECA (multicéntrico, 84 mujeres tratadas durante 24 semanas con 20% de abandonos) encontró que se informaba un mayor y significativo alivio de la dispareunia con el uso de un anillo de estradiol (90% con anillo de estradiol versus 45% con placebo, p = 0,028.7

Calidad de vida: no se encontraron revisiones sistemáticas. Se encontraron cuatro ECA realizados en 639 mujeres, tres ensayos controlados con placebo,12-14 dos con adición de progestágenos, los cuales encontraron una mejoría significativa en la calidad de vida de las mujeres tratadas con estrógenos, comparada con la presentada en condición basal o al administrar un placebo.12-15 El ECA más grande realizado en 223 mujeres posmenopáusicas en Suecia, mostró una mejoría significativa en la calidad de vida (p = 0,0003) y en el bienestar (p = 0,003) con la aplicación de estrógenos en parches transdérmicos (50 µg/24h) versus parches placebo después de 12 semanas. 13

Daños

Aunque muchas mujeres reportan aumento de peso al iniciar los estrógenos, no se han encontrado evidencias en los ECA de que los estrógenos causen una ganancia significativa de peso a largo plazo. Los efectos adversos más importantes a largo plazo son el riesgo aumentado de enfermedad venosa tromboembólica, de cáncer de endometrio y de mama.16-19

Una revisión sistemática analizó de nuevo 51 estudios realizados en más de 160.000 mujeres acerca de la relación de los estrógenos (como terapia de reemplazo hormonal) y el cáncer de mama. Encontró que el riesgo relativo de cáncer de mama aumenta en 2,3% cada año en mujeres que utilizaban TRH.20 Una revisión sistemática de los efectos de la TRH encontró un riesgo significativo de hiperplasia endometrial en las mujeres que toman estrógenos no combinados con un progestágeno. La revisión también encontró una reducción significativa en la incidencia de hiperplasia en las mujeres con TRH que toman progestágenos, ya sea de forma cíclica o continua, particularmente en las que toman TRH combinada continua se observa el mayor efecto a los 36 meses (RR 0,17 IC95%, 0,02 a 1,26). Una revisión sistemática reciente (fecha de búsqueda 1998) de 22 estudios no ha encontrado efectos sobre el peso corporal, ya sea de la terapia de reemplazo hormonal sin combinar o combinada.16

Comentario

Muchos estudios utilizaron poblaciones seleccionadas, como pacientes atendidas en clínicas hospitalarias, que pueden ser diferentes en su personalidad, comportamiento y perfil sintomático, y no mujeres de la misma edad vistas en atención primaria o que no buscan consejo médico.

Progestágenos

Se encontró evidencia sólida a partir de una revisión sistemática y de seis ECA adicionales de que los progestágenos disminuyen los síntomas vasomotores. No se encontró evidencia de buena calidad para otros resultados, inclusive la calidad de vida.

Beneficios

Síntomas vasomotores: no se encontró ninguna revisión sistemática acerca de los progestágenos solos comparados con el placebo. Se encontró una revisión sistemática acerca de solo estrógenos versus estrógenos en diferentes dosis y vías de administración con o sin progestágenos, que incluía preparaciones a dosis bajas2, cuatro ECA acerca de progestágenos comparados con placebo21-24 y dos ECA acerca de progestágenos comparados con otras intervenciones.25,26

La revisión sistemática encontró que existe una reducción significativa en la intensidad de los sofocos en las usuarias de estrógenos solos y de estrógenos combinados con progesterona, pero la reducción de la intensidad de los síntomas de sofocos fue mayor en las que tomaban el tratamiento combinado. Los cuatro ECA controlados con placebo (tres de ellos con menos de un año de duración)21-24 encontró que los progestágenos aminoraban significativamente los síntomas vasomotores (tabla 1). El quinto ECA, realizado en 43 mujeres menopáusicas, el cual comparó la administración de sólo estrógenos con la administración de progesterona en forma de acetato de medroxiprogesterona de depósito, a dosis de 150 mg durante 25 días al mes, encontró que a los tres meses, 18% de las mujeres que tomaban estrógenos y 33% de las que tomaban progesterona informaron que habían desaparecido los síntomas vasomotores.25

El sexto ECA adicional, realizado en 321 mujeres, comparó estrógenos solos versus estrógenos más progestágenos.26 Se encontró una reducción de los sofocos sólo con una pequeña diferencia entre los dos (cifras no suministradas).

Daños

Se encontraron tres ECA que evaluaron los daños de los progestágenos. El primero comparó 321 mujeres que habían sido sometidas a una histerectomía y que previamente tomaban estrógenos conjugados, versus tomar un progestágeno (norgestrel) de forma continua versus placebo. No se encontraron diferencias en los síntomas como aumento de peso o edema.28 El segundo ECA realizado en 875 mujeres comparó diferentes combinaciones de estrógenos/progestágenos durante tres años.29 Encontró que la adición de un progestágeno aumentaba las molestias en los senos (OR 1,92 IC95% 1,16 a 3,09). Ningún ensayo encontró evidencia de efectos sobre los eventos cardiovasculares.

El tercer ECA de diseño cruzado efectuado en 51 mujeres que tomaban 2 mg de estradiol, comparó los efectos adversos del acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 mg versus la noretisterona a dosis de 1 mg.30 Se encontró que el acetato de medroxiprogesterona versus la noretisterona inducía significativamente menos síntomas negativos sobre el estado de ánimo en mujeres sin historia de síndrome premenstrual; en cambio, el acetato de medroxiprogesterona desencadenaba más síntomas físicos, tales como sensibilidad e inflamación de los senos, al compararlo con la noretisterona.

Comentario

Los progestágenos pocas veces se administran solos, por eso se hace difícil individualizar sus efectos. Cuando se administraron sin estrógenos, las dosis de progestágenos fueron altas y la menor dosis fue de 20 mg de acetato de medroxiprogesterona al día.

Se encontró un ECA posterior que comparó el acetato de depomedroxiprogesterona con el placebo, pero la disparidad de tamaño entre los grupos experimentales y de control (57 versus 12 mujeres) y la falta de detalle acerca de las estrategias para efectuar la asignación aleatoria dificultan la interpretación de los resultados.31 Tres de los ensayos controlados con placebo21-23 se compararon en forma cruzada, lo que también dificulta la interpretación de las conclusiones.