Aprendizaje basado en problemas

Contenido de la revista - atrás

Obesidad:
una perspectiva actual

¿Qué opciones de tratamiento existen hoy para la obesidad?

Las dos opciones grandes de tratamiento son el tratamiento médico y el quirúrgico. El tratamiento médico se concentra en cuatro puntos fundamentales que son la dieta, la modificación del comportamiento, la actividad física y la utilización de fármacos. Por lo general, el enfoque médico requiere de la combinación de varias de esas estrategias (tabla 2).

¿Cuáles son los fundamentos de la dieta?

La esencia del plan alimentario del paciente obeso es reducir el número de calorías (kilocalorías) ingeridas, de manera que el organismo del paciente tenga que disponer de sus reservas de grasa para suplir sus necesidades energéticas diarias. Se trata, entonces, de generar un balance energético negativo. Sin embargo, hay que anotar que cerca de 4 quintas partes del peso perdido por medio de un plan alimentario corresponden a grasa, mientras que la parte restante consiste en masa libre de grasa (o masa magra) constituida especialmente por músculo.
En general, la reducción del total de calorías diarias involucra una restricción de alimentos de más alto valor calórico como los hidratos de carbono y las grasas, para sustituirlas por elementos relativamente hipocalóricos como los productos ricos en proteínas y los alimentos de origen vegetal.

Aunque originalmente se ha tenido el concepto de que es necesario reducir la proporción de grasa en la dieta a fin de lograr una reducción de peso, tal aproximación ha resultado ser inequívocamente efectiva solamente en el corto plazo. Estudios recientes sugieren que en el largo plazo, es más relevante el número total de calorías consumidas que la proporción de grasa de la dieta. De todas formas es cardinal, sobre todo para la disminución del riesgo coronario, que la ingesta de grasa saturada no supere 8% a 10% del número total de calorías.

De hecho, reportes recientes indican que el incremento dramático en la incidencia de obesidad en Estados Unidos no corresponde a un aumento proporcional de la grasa en la alimentación, sino más bien a cambios en la conducta alimentaria que favorecen el consumo de porciones mucho más grandes, con frecuencia ricas en hidratos de carbono, junto con una reducción ostensible en la actividad física.

En general, la restricción calórica recomendada ha de ser mayor, en cuanto más grande es el exceso de peso. Se ha estimado que la restricción de 250 kilocalorías diarias conduce a una pérdida de aproximadamente 0,9 kg cada mes y de cerca de 5% del peso corporal total en un año. El mismo logro, naturalmente, es susceptible de ser obtenido en menos tiempo con restricciones calóricas diarias más grandes. Para individuos con obesidad grado II en adelante, la disminución del consumo energético requiere con frecuencia alcanzar 40% o 50% del total de calorías que se requerirían para mantener el peso.

Las dietas llamadas hipocalóricas contienen entre 800 y 1500 kilocalorías diarias. Por debajo de 800 kilocalorías se habla de dietas “muy hipocalóricas” que solamente deben ser usadas bajo estricto control médico, puesto que implican un mayor riesgo de complicaciones.

Aunque en la actualidad se dispone de algunos regímenes dietéticos pre-empacados, un buen nutricionista está en condiciones de ajustar el consumo calórico teniendo en cuenta las preferencias habituales del paciente.
La dieta ideal, según algunos expertos, debe ser balanceada, soportable y sostenible en el tiempo. Por lo general, se recomienda un consumo de grasa total no superior a 30% y de carbohidratos complejos (de absorción lenta y bajo índice glucémico o potencial hiperglucemiante) hasta de 50% o 55%.

¿Cuál es el alcance de la dieta?

Para asegurar la adherencia del paciente y la continuidad del tratamiento, es fundamental que al iniciar la terapia se establezcan objetivos realistas, pues con frecuencia, reducciones de peso pequeñas, menoscaban la moral de los pacientes. En general hay que tener en cuenta que las dietas hipocalóricas inducen una pérdida del orden de 5% a 8% del peso en seis meses, mientras que una restricción calórica más agresiva puede inducir la reducción hasta de 20% del peso en ese lapso.

El sujeto tratado debe ser advertido de la alta probabilidad de ganar nuevamente el peso. La recuperación de peso es, en general, más frecuente con las dietas muy hipocalóricas y puede alcanzar el 50% o más del peso perdido en los dos primeros años.

Desde el punto de vista metabólico, los pacientes que más se benefician de la reducción de peso son los que presentan más resistencia a la acción de la insulina, que son los de más alto riesgo vascular y de diabetes mellitus tipo 2. Por ello, es fundamental que en la valoración inicial, sean identificados los indicadores de una posible insulino-resistencia, como la acantosis nigricans, la historia familiar de diabetes, la hipertrigliceridemia con baja concentración de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad, por sus siglas en inglés), la hiperinsulinemia, la glucemia alterada en ayunas (glucemia entre 110 mg/dl y 125 mg/dl) y la intolerancia a la glucosa.

En los últimos años los expertos se han concentrado en los beneficios de la llamada “dieta mediterránea”, muy común en poblaciones que rodean esa zona geográfica, hasta el punto de recomendarla como medio no solamente de prevenir la obesidad o la nueva ganancia de peso, sino también para reducir la incidencia de enfermedades vasculares lo mismo que de algunas formas de cáncer (tabla 3).

¿Qué complicaciones acarrea el manejo dietético?

La frecuencia de complicaciones asociada a la dieta es proporcional al grado de restricción calórica. Por supuesto, las dietas muy hipocalóricas son las de mayor riesgo. Los problemas más frecuentes son la deshidratación, la litiasis biliar y las arritmias cardíacas. Regímenes muy hipocalóricos centrados en proteínas con frecuencia se asocian a hipocalemia. De hecho, en algunos casos es recomendable la adición de suplementos vitamínicos y de minerales, cuando el consumo calórico es reducido notablemente.

En el largo plazo, se ha demostrado que las personas que hacen dietas frecuentes tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos del comportamiento alimentario, como bulimia o anorexia, comparados con la población general.

¿Qué estrategias existen para limitar la nueva ganancia de peso?

La primera estrategia es la supervisión por parte del equipo tratante; este hecho favorece la estimulación del paciente a mantener los cambios logrados en su conducta alimentaria. La segunda estrategia es la promoción de cambios de comportamiento, que no sólo involucran la manera de alimentarse, sino su forma de comportarse en la vida cotidiana, de manera que se prefieran las actividades dinámicas en vez de las costumbres sedentarias y se estimule la práctica de ejercicio regular.

¿Cuál es el papel del ejercicio físico?

Es interesante anotar que la pandemia de obesidad en Estados Unidos es fuertemente atribuida, entre otros factores, a una disminución importante del grado de actividad física por parte del americano promedio. Del mismo modo, la inactividad física es fuertemente asociada a la obesidad en los niños.

Sin embargo, como estrategia aislada contra el sobrepeso, el ejercicio físico es poco efectivo en inducir una reducción significativa del peso corporal, salvo cuando se trata de un plan muy riguroso. Sin embargo, la práctica regular del mismo resulta muy importante cuando se suma a la dieta, ya que favorece la preservación de la masa magra del paciente. Adicionalmente, están demostrados los beneficios del ejercicio en términos de reducción del riesgo vascular, incremento en la concentración de colesterol HDL, preservación de la masa mineral ósea, reducción del riesgo coronario, disminución de la presión arterial, mejoramiento de la sensibilidad a la insulina y decremento en el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Otro papel importante del ejercicio es contribuir substancialmente a prevenir la recuperación del peso después de una dieta exitosa.

¿Cuándo está indicada una aproximación farmacológica?

Hoy se acepta que los pacientes con IMC de 27 y más, pero de menos de 30, ameritan una intervención activa si tienen por lo menos dos factores de riesgo (vascular) adicionales o una complicación relacionada con el sobrepeso. Para sujetos con IMC de 30 y más, está justificada la intervención sobre sus factores de riesgo, incluyendo si es preciso, fármacos.

¿Qué mecanismos de acción tienen los fármacos antiobesidad?

Los medicamentos para tratar pacientes obesos son fundamentalmente inhibidores del apetito (sibutramina, derivados de la fenfluramina, fluoxetina, sertralina, fentermina, benzfetamina, dietil propión), o bien de la absorción de grasa intestinal (orlistat, inhibidor de lipasas en el tubo digestivo). En menor grado, algunos de ellos incrementan de forma leve el gasto calórico (termogénesis).

La metformina, fármaco que disminuye la resistencia a la acción de la insulina, ha sido relacionada con reducciones pequeñas, pero significativas del peso, tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 como en el síndrome de ovario poliquístico asociado a insulinorresistencia en mujeres.

Por otra parte, existen otra serie de medicamentos, con menos respaldo científico, que incluyen productos herbales, para los que faltan datos de estudios rigurosos, antes de establecer recomendaciones claras.

¿Qué resultados se obtienen con el uso de medicamentos?

Es esencial que el enfoque terapéutico incluya la dieta y los cambios de conducta. Bajo tales condiciones los resultados siempre serán mejores. Con orlistat (120 mg 3 veces al día) hasta por 2 años de duración en pacientes con IMC de 35 y más, se han reportado reducciones de hasta 10,2% del peso corporal.
Con sibutramina (10-15 mg/día) se ha logrado alcanzar en estudios de corto plazo (12 a 24 semanas) disminuciones de 5% del peso corporal, y a más largo plazo, hasta de 10% o más.

Los fármacos con acción antidepresiva (fluoxetina, sertralina) están indicados en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, como hiperfagia o bulimia.

Los medicamentos de tipo anfetamínico (benzfetamina, fentermina) no se recomiendan a largo plazo, por sus efectos cardiovasculares y el riesgo de dependencia. Por su parte, la defenfluramina fue retirada del mercado debido a su relación con anomalías de las válvulas cardíacas.

¿ En qué consiste el tratamiento quirúrgico? ¿Cuándo está indicado?

Hay dos formas aceptadas de tratar quirúrgicamente la obesidad (técnicas bariátricas): las cirugías “restrictivas” de la capacidad gástrica (banda gástrica) y los procedimientos que inducen malabsorción de nutrientes. Las cirugías que causan mayor o menor grado de malabsorción consisten, en general, en cortocircuitos que anulan funcionalmente parte de la superficie absortiva del intestino delgado, y en especial del yeyuno. El principal representante de dichas técnicas es la derivación gástrica con asa en “Y” de Roux.

Los pacientes candidatos para tratamiento quirúrgico son aquellos con obesidad mórbida (IMC de 40 o mayor), lo mismo que sujetos con menores grados de obesidad (grado II) cuando presentan complicaciones relacionadas con la misma, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión pulmonar o el síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, en particular cuando no han respondido a otras terapias bien dirigidas.

Hoy se acepta que los pacientes con IMC de 27 y más, pero de menos de 30, ameritan una intervención activa si tienen por lo menos dos factores de riesgo adicionales o una complicación relacionada con el sobrepeso.

Con algunos procedimientos quirúrgicos se han conseguido reducciones hasta de 50% del exceso de peso corporal, aunque logros más modestos también se asocian con beneficios globales en términos de salud y calidad de vida. Como ocurre con las otras formas de terapia, sigue siendo un problema la probabilidad de nueva ganancia de peso, en especial cuando son utilizadas técnicas de restricción de la capacidad gástrica.

Es necesario recalcar que las opciones quirúrgicas siempre deben hacer parte de un plan de trabajo multidisciplinario, pues existe un riesgo no despreciable de complicaciones (5% a 15% de los casos), como subnutrición (a causa de malabsorción no controlada), deficiencias vitamínicas, anemia, litiasis biliar, desequilibrio hidroelectrolítico, sin contar el riesgo de complicaciones inherentes a la cirugía.

Lecturas recomendadas

Dietary fat consensus statement. 1998 consensus statement on total dietary fat and the overall ditary pattern. American Journal of Medicine. 2002; 113:5S-8S.
Forest J, Poston W. Consensus view on the role of dietary fat and obesity. American Journal of Medicine. 2002; 113: supl 9B:60S-62S.
Hu F, Li T, Colditz G, y col. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA. 2003; 289:1785-1790.
Reaven G. Importance of identifying the overweight patient who benefit the most of losing weight. Annals of internal medicine. 2003; 138:420-423.
Haas D, Carr B, Attia G. Effects of metformin on body mass index, menstrual cyclicity, and ovulation induction in women with polycistic ovary syndrome. Fertility and Sterility. 2003; 79:469-481.
Harrigan R, Nathan M, Bealtie P. Oral agents for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Annals of Emergency Medicine. 2001; 38:68-78.
Andersen R, Wadden T, Bartlett S. Effects of lifestyle activity vs. structured aerobic exercise in obese women: A randomized trial. JAMA. 1999; 281:335-340.
O´Brien P, Dixon J. Weight loss and early and late complicactions- the international experience. American jpurnal of surgery. 2002; 84: 42S-45S.
Brolin R. Bariatric surgery and long-term control of morbid obesity. JAMA. 2002; 282: 2793-2796.
Janovsky J. Intensives therapies for pediatric obesity. Pediatric clinics of North America. 2001; 48: 1051-1053.
Livingston E. Obesity and its surgical mangement. American Journal of Surgery.2002;184:14-52. Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O. Long-term maintenance of weight loss after a very-low-calorie diet: A randomized blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine. Am J Med. 1999; 106:179-184.
Bell E, Castellanos V, Pelkman C. Energy density of foods affects energy intake in normal-weight women. American Journal of ckinical nutrition. 1998; 67:412-420.
Jakicic J, Winters D, Wing R. Effects of intermittent exercise an use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in overweight women. JAMA. 1999; 282:1554-1560.
Kimm S, Obarzanek E. Pediatrics.Chilhood obesity: a new pandemis of the new milenium. 2002; 29: 279-295.
James W, Astrup A, Finer N, y col. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: A randomised trial. Lancet 2000; 356:2119-2125.
Kein Samuel. Medical management of obesity. Surgical clinics of North America. 2001: 81:103-113.
Faith M, Beverly T, Hoffman D, y col. Genetic and enviromental influences on chilhood obesity. Clinics in family practice. 2002; 4(2)
Brown W, Sibille K, Phelps L, y col. Obesity in children and adolescents Clinics in family practice. 2002; 4(3).
Styne D. Chilhood and adolescent obesity. Pediatric Clinics of North America. 2001; 48:15-16.
Wei M y col. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal weight, overweight, and obese men. JAMA. 1999; 248:1547-1551.
Wadden T, y col. Effects of sibutramine plus orlistat in obese women following 1 year of treatment by sibutramine alone: a placebo controlled trial. Obesity Research. 2000; 8:431-440.