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Hernia inguinal

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnóstico de hernia es eminentemente clínico. Además de los hallazgos ya descritos, la reducción y desaparición total del contenido herniario al presionar con los dedos y una crepitación particular al ejercer presión, son suficientemente buenas para confirmar el diagnóstico.

Entre los exámenes paraclínicos que pueden ayudar en casos dudosos, como cuando se sospechan adenomegalias o en pacientes muy obesos, se encuentran la herniografía y la ecografía. La primera consiste en la instilación intraabdominal de un medio de contraste hidrosoluble y la realización de una radiografía abdominal, buscando la localización del contraste en el sitio sospechoso de hernia. Es poco usado y sólo se indica en casos muy excepcionales, aunque tiene una sensibilidad y especificidad que superan el 90%.1-3
La ecografía parece ser útil en casos donde es difícil distinguir la masa de un quiste del cordón espermático en el hombre o para la determinación de complicaciones postoperatorias, pues deja ver los movimientos intestinales en el saco herniario. Su sensibilidad y especificidad, sin embargo, varían entre 75% y 90% en diferentes estudios. 4-6

La encarcelación consiste en la imposibilidad de reducir el contenido herniario hacia la cavidad abdominal y cursa sin signos de obstrucción o isquemia intestinal.

¿Cuál es el tratamiento actual?

Como ya se había esbozado, el tratamiento de las hernias es predominantemente quirúrgico. Se acepta el dogma que toda hernia que se diagnostique debe ser corregida. Esto basado en la posibilidad siempre latente de la encarcelación y la estrangulación.

Desde Bassini, considerado el padre de la cirugía de la hernia, muchas han sido las técnicas correctivas diseñadas y hay tantas como cirujanos existen.

Sin embargo, para los casos no complicados y de acuerdo con el tamaño del orificio herniario, la cirugía consiste en la reparación del defecto por cierre primario. Si el orificio es muy grande o existen algunos factores predisponentes, como cualquier condición que aumente la presión intraabdominal o la historia de recurrencia en el mismo sitio o en otros, es recomendable reparar el defecto utilizando una prótesis de polipropileno, a la manera de un parche.7-10 Esta última opción ha permitido reducir la tasa de recurrencia a valores menores de 5% a cinco años (figura 3).

Figura 3. Esquema de las reparaciones de la hernia. A. Cierre primario B. Técnica libre de tensión usando una malla de polipropileno.

En los casos complicados, estrangulados o no, la cirugía inmediata es el tratamiento de elección. Puede o no acompañarse de una laparotomía para revisar la viabilidad del intestino.

La técnica de reciente aparición de cirugía de invasión mínima (por laparoscopia) ha tratado de utilizarse en el tratamiento de las hernias, con más bien poco éxito. Aunque inicialmente se consideró una buena elección, los estudios de costo-efectividad que evalúan la herniorrafia por laparoscopia no han podido demostrar sus bondades y esta estrategia sólo se reserva para pacientes con hernias ventrales gigantes o que requieren corrección bilateral en el mismo acto quirúrgico.11-13

El límite anatómico más importante en las hernias inguinales son los vasos epigástricos inferiores, los cuales delimitan las hernias clasificadas como indirectas de las directas.

¿Cuáles son las complicaciones del tratamiento quirúrgico?

Las complicaciones son más bien escasas. Aquellas tempranas incluyen el sangrado postoperatorio con su subsiguiente hematoma, el cual debe ser drenado de forma rápida para evitar infecciones; el seroma, que es la colección de líquido serohemático en el sitio de la cirugía y que se presenta cuando se realizan disecciones amplias por hernias gigantes y la infección de la herida, usualmente secundaria a hematomas o seromas no drenados.

Otra complicación relativamente común es la lesión desapercibida de los nervios del canal (nervios ilioinguinal y genitocrural) y del conducto deferente, especialmente en casos de hernias gigantes o disecciones del saco herniario demasiado agresivas. Para el primer caso, su diagnóstico se basa en la hipoestesia en la cara interna del muslo inmediatamente después de la cirugía. Para el segundo, la manifestación ocurre tardíamente con atrofia testicular, debido a devascularización del conducto.
Menos común es la lesión de una víscera hueca, ya sea el intestino o la vejiga, que suele ser una complicación muy grave e incluso puede llevar el paciente a la muerte. La menos frecuente de las complicaciones es la lesión de los vasos femorales durante la corrección de la hernia inguinal.
A largo plazo, la complicación más frecuente es la recurrencia de la hernia. Suele considerarse una complicación eminentemente técnica y es el marcador más relevante de la calidad del cirujano.

¿Deben usarse antibióticos profilácticos?

Mucho se ha hablado del uso de antibióticos profilácticos en casos de reparación quirúrgica de las hernias, sustentado en que las regiones usualmente comprometidas tienen un conteo microbiano mucho mayor que el resto de las áreas corporales. Los amigos de la profilaxis arguyen que el ombligo y las regiones inguinales y femorales están colonizados normalmente por microorganismos en cantidades superiores a los recuentos de otros lugares como la pared abdominal anterior. Sin embargo, los detractores sostienen que la cirugía de la hernia sigue siendo un procedimiento limpio, en el cual no se ha demostrado mayor efectividad con el uso de antibióticos.

Los ensayos clínicos existentes hasta el momento no han logrado dirimir la controversia sobre su uso. Se acepta en la actualidad que los antibióticos profilácticos sólo deben recomendarse en aquellos casos donde es necesario el uso de prótesis.14; 15

Si el orificio herniario es muy grande o existen factores predisponentes, como cualquier condición que aumente la presión intraabdominal o la historia de recurrencia en el mismo sitio o en otros, es recomendable reparar el defecto utilizando una prótesis de polipropileno, a la manera de un parche.

¿Qué recomendaciones deben darse a los pacientes?

Además de las sugerencias básicas después de cualquier cirugía, la principal recomendación es el reposo temprano con restricción de los esfuerzos durante un período que puede variar entre uno y tres meses, con el fin de evitar recurrencias tempranas por ruptura de la sutura. La incapacidad promedio es de 20 días, ya que la cirugía es dolorosa y la deambulación se hace difícil en los primeros días postoperatorios.

A largo plazo, la complicación más frecuente es la recurrencia de la hernia. Debido a que es eminentemente técnica, constituye el marcador más relevante de la calidad del cirujano.

Referencias

1. Heise CP, Sproat IA, Starling JR. Peritoneography (herniography) for detecting occult inguinal hernia in patients with inguinodynia. Ann Surg 2002; 235:140-4.
2. Brierly RD, Hale PC, Bishop NL. Is herniography an effective and safe investigation? J R Coll Surg Edinb 1999; 44:374-7.
3. Sutcliffe JR, Taylor OM, Ambrose NS, Chapman AH. The use, value and safety of herniography. Clin Radiol 1999; 54:468-72.
4. Dattola P, Alberti A, Dattola A, Giannetto G, Basile G, Basile M. Inguino-crural hernias: preoperative diagnosis and post-operative follow-up by high-resolution ultrasonography. A personal experience. Ann Ital Chir 2002; 73:65-8.
5. van den Berg JC, Go PM, de Valois J, Rosenbusch G. Preoperative and postoperative assessment of laparoscopic inguinal hernia repair by dynamic MRI. Invest Radiol 2000; 35:695-8.
6. van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings. Invest Radiol 1999; 34:739-43.
7. Danielsson P, Isacson S, Hansen MV. Randomised study of Lichtenstein compared with Shouldice inguinal hernia repair by surgeons in training. Eur J Surg 1999; 165:49-53.
8. Arroyo A, Garcia P, Perez F, Andreu J, Candela F, Calpena R. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001; 88:1321-3.
9. Pavlidis TE, Atmatzidis KS, Lazaridis CN, Papaziogas BT, Makris JG, Papaziogas TB. Comparison between modern mesh and conventional non-mesh methods of inguinal hernia repair. Minerva Chir 2002; 57:7-12.
10. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C, Svensson C, Edlund G. Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg 2002; 89:45-9.
11. Lawrence K, McWhinnie D, Goodwin A, et al. An economic evaluation of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. J Public Health Med 1996; 18:41-8.
12. AnonymousCost-utility analysis of open versus laparoscopic groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 2001; 88:653-61.
Notes: CORPORATE NAME: Medical Research Council Laparoscopic Groin Hernia Trial Group.
13. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. BMJ 1998; 317:103-10.
14. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, et al. Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactam on wound infection after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh: the randomized, double-blind, prospective trial. Ann Surg 2001; 233:26-33.
15. Taylor EW, Byrne DJ, Leaper DJ, Karran SJ, Browne MK, Mitchell KJ. Antibiotic prophylaxis and open groin hernia repair. World J Surg 1997; 21:811-4; discussion 814-5.