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Contenido de la revista - Siguiente Hernia inguinal
Don Edilberto, un hombre de 50 años, sastre, consulta por una masa inguinal derecha que apareció hace cuatro meses, la cual ha venido creciendo progresivamente. El paciente manifiesta dolor ocasional en el sitio de la masa y aumento del tamaño cuando hace algún esfuerzo. Entre los antecedentes importantes, el paciente manifiesta una disminución progresiva del chorro urinario desde hace un año, goteo postmiccional y pujo.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? En la región inguinal existen varias estructuras entre las que se encuentran los ganglios linfáticos, los vasos sanguíneos iliofemorales y el canal inguinal. Cualquiera de estas estructuras puede producir una masa que pueda explicar el cuadro clínico. Sin embargo, algunos datos de la historia ayudan a identificar el órgano responsable, como se verá a continuación. El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos inguinocrurales generalmente se asocia con infecciones del tracto urinario, especialmente enfermedades de transmisión sexual, pero también con infecciones de las extremidades inferiores o con metástasis de lesiones tumorales de los órganos sexuales masculinos y tejidos blandos de los miembros inferiores. Es necesario que siempre que un paciente consulte por síntomas compatibles con masa inguinal, sea examinado en su totalidad. Las masas que dependen de las estructuras vasculares se asocian con “pulsaciones” que el paciente refiere la mayoría de las veces. Corresponden en su mayoría a aneurismas o pseudoaneurismas, posteriores a cirugías de revascularización o procedimientos invasores que utilizan la vía femoral, como los cateterismos cardíacos y las angioplastias coronarias. Por su parte, las masas que corresponden a hernias del canal inguinal tienen características particulares, entre las que se encuentran el crecimiento progresivo, aumento del tamaño con los esfuerzos y su disminución al acostarse, siempre y cuando la hernia no este encarcelada; y la asociación con enfermedades que producen aumento crónico de la presión abdominal, como hipertrofia prostática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ascitis, entre otras. Existen otras afecciones mucho más extrañas que podrían manifestarse con sensación de masa en la región inguinal, como la apendicitis en el saco herniario, la torsión de un testículo criptorquídico y un absceso intraperitoneal drenado a través del canal inguinal. Para el caso particular de la historia clínica anotada, la masa cumple con las características de una hernia.
¿Qué es una hernia? Las definiciones de hernia son múltiples, pero en general se
acepta que es la salida anormal de un contenido a través de un
orificio, natural o no. Existen hernias en varias áreas corporales,
pero las más frecuentes son las de la pared abdominal anterior.
Entre ellas se encuentran la hernia umbilical y la epigástrica,
que ocurren en la línea medía y sobre el ombligo; la hernia
inguinal, que ocurre en el canal inguinal y la hernia femoral, que aparece
en el orificio femoral. Sin embargo, existen otras hernias que son menos
frecuentes, pero que a veces pueden ser diagnóstico diferencial
de otras enfermedades. Entre ellas se pueden mencionar la hernia de
Spiegel (ubicada en el sitio donde se cruzan la línea semilunar
— límite entre los músculos oblicuos del abdomen
y el recto anterior — y la línea semicircular — sitio
donde la hoja posterior del músculo recto del abdomen se vuelve
anterior —); la hernia lumbar (ubicada en el triángulo de
Petit, formado por los músculos dorsal ancho, los oblicuos del
abdomen en su porción posterior y el hueso iliaco); la hernia
de Morgagni (en las inserciones esternales del diafragma); y las hernias
perineales. ¿Qué detalles anatómicos son importantes? Las hernias de la pared abdominal, que como ya se dijo son las más
comunes, están formadas por una capa externa, la piel y una interna,
el peritoneo. A diferencia del resto de la pared abdominal carecen de
la capa media formada por fascia y músculos (figura
1). Dicha estructura es particularmente evidente en las eventraciones,
donde si el médico es paciente, puede observar los movimientos
intestinales bajo la piel. Esta anatomía particular debe tenerse
en cuenta, pues la falta de protección por la carencia de músculos
pone en un peligro potencial el contenido abdominal de las hernias en
casos de traumas menores.
Aunque no suele ser de importancia clínica, el límite anatómico más importante en las hernias inguinales son los vasos epigástricos inferiores, los cuales delimitan las hernias clasificadas como indirectas (aquellas que salen por los orificios inguinales naturales) de las directas (aquellas que no siguen el trayecto del canal inguinal). Para el caso de las hernias de la región inguinocrural, más que la memorización de los limites y las paredes, es importante poder definir si la hernia corresponde a una inguinal o femoral. Para ello simplemente se debe trazar una línea que una la espina ilíaca anterior y superior (la parte anterior más prominente del ilíaco) con el tubérculo del pubis, fácilmente palpable en el sitio donde inicia el vello púbico. Toda hernia que se halle cefálica a esta línea es inguinal (figura 2). Esta diferencia es importante pues las hernias femorales suelen ser más proclives a la encarcelación y estrangulación y deben ser operadas más rápidamente.
¿Cuáles son las manifestaciones más comunes? Las hernias son en su mayoría asintomáticas. A veces se encuentra casualmente durante un examen físico de rutina o el paciente o su compañera la nota accidentalmente. A medida que crecen, las hernias se pueden volver sintomáticas. Entre los síntomas iniciales se cuentan el dolor sordo, la sensación persistente de masa y cuando son inguinales, la inguinodinia que es una sensación disestésica sobre la región inguinal y la cara interna del muslo. Posteriormente, la hernia puede encarcelarse, término que se aplica a la imposibilidad de reducir el contenido herniario hacia la cavidad abdominal, pero que cursa sin signos de obstrucción o isquemia intestinal. Menos comúnmente la hernia se puede estrangular, esto es, sufrir un compromiso isquémico del contenido intestinal por limitación del riego sanguíneo en el sitio del orificio herniario. Es más común en hernias que tienen orificios pequeños, donde una vez se ha herniado el contenido, su vuelta a la cavidad se hace casi imposible. En estos casos se presentan signos locales de inflamación (dolor, calor, rubor y tumor) asociados o no a obstrucción intestinal (distensión abdominal, vómito, paro de fecales, etc.). Esta última es una urgencia quirúrgica y debe ser resuelta lo más pronto posible por el riesgo de necrosis intestinal, peritonitis y sepsis abdominal. Siempre deben tenerse en cuenta la presencia de otras enfermedades que produzcan un aumento de la presión intraabdominal, especialmente la obesidad y la hipertrofia prostática. Dichas enfermedades deben ser corregidas de manera simultánea al tratamiento de la hernia cuando esto es posible, pues son responsables de una buena cantidad de recurrencias. El concepto antiguo de corregir primero las condiciones desencadenantes y luego la hernia, no tiene asidero científico en el momento y sí puede poner en riesgo a un paciente.
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