Dolor del recién nacido.

Estrategias farmacológicas del tratamiento del dolor

En el pasado decenio, el tratamiento farmacológico para sucesos dolorosos anticipados, como cirugía y algunos trastornos médicos, mejoró considerablemente en los recién nacidos.

Cuando se piensa en el tratamiento farmacológico del dolor se debe tomar en cuenta el metabolismo de los recién nacidos. Conocer la farmacocinética (el desplazamiento de los fármacos en el organismo en el transcurso del tiempo) y la farmacodinamia (la relación dosis-reacción) en ellos proporciona la base para una dosificación segura y eficaz de la analgesia.

La farmacocinética es afectada por:

• La calidad de la absorción (gástrica, intramuscular y cutánea)
• La distribución (la unión a proteínas y la del agua corporal en los compartimientos)
• La eliminación de los medicamentos (metabolismo hepático y renal)

También se debe prestar atención a las diferencias en las funciones metabólicas del nacido pretérmino y a término. Por ejemplo, los prematuros requieren dosis menores, o intervalos de las dosis más prolongados que los recién nacidos a término, para conservar concentraciones terapéuticas semejantes.

En los prematuros no ventilados, la dosis de los opiáceos es una cuarta parte de la dosis inicial recomendada. Los neonatos pueden desarrollar rápidamente tolerancia a los opiáceos, de manera que pueden requerir grandes dosis para lograr un control adecuado del dolor. (2)

Analgésicos opiáceos

Son los analgésicos de uso más frecuente en los recién nacidos gravemente enfermos de la UCIN. Sus ventajas comprenden su potencia analgésica sin un efecto de techo, sus efectos sedantes, la conservación de la estabilidad hemodinámica y la reversibilidad de los efectos adversos. (12)
Los opiáceos prescritos con mayor frecuencia en la UCIN son la morfina y el fentanilo. Actúan como agonistas para los receptores opiáceos endógenos en el sistema nervioso central. Aunque se considera que los efectos analgésicos son semejantes, la morfina puede proporcionar mayor sedación, menor riesgo de rigidez de la pared torácica y tolerancia menos rápida que el fentanilo.

Morfina

Es el agonista estándar del receptor m, con el cual se comparan otros opiáceos.
Para recién nacidos ventilados o para los operados, las dosis intermitentes (0,05 – 0,15 mg/kg) se pueden administrar en venoclisis lenta (10 a 20 minutos) y aplicarse cada 4 a 6 horas por vía intramuscular.

En razón de las diferencias de los prematuros y los recién nacidos a término, el uso de morfina requiere un ajuste en la dosis. Este ajuste es especialmente aplicable al recién nacido con antecedentes de apnea, insuficiencia renal o hepática, enfermedad neuromuscular o espina bífida. (12)

Fentanilo

Es un fármaco lipofílico, que cruza la barrera hematoencefálica con mayor rapidez y menos liberación de sustancias que la morfina. Por lo tanto, tiene inicio rápido de acción y duración más breve que la morfina. Tiene metabolismo hepático y se utiliza en venoclisis continua. Puede causar rigidez de la pared torácica, efecto que se puede revertir con relajantes musculares.

El sulfentanilo y el alfentanilo tienen poca utilidad clínica práctica para el tratamiento de dolor en recién nacidos.

Codeína

No se administra a los neonatos en la UCIN.
Los efectos adversos de los opiáceos son:

• Depresión respiratoria
• Sudoración excesiva
• Nausea y vómito
• Prurito, estreñimiento, bradicardia, hipotensión, rigidez muscular, convulsiones, retención urinaria, tolerancia y dependencia fisiológica.

La mayor preocupación es la depresión respiratoria, que se puede revertir con la administración de naloxona a 0,001 a 0,1 mg/kg intravenoso o intramuscular.

Analgésicos no opiáceos

La farmacodinamia del acetaminofén, los salicilatos y los AINES en recién nacidos no es muy diferente de la correspondiente a niños mayores o adultos. La selección del fármaco depende de la disponibilidad de la vía (oral, rectal o intravenosa), los posibles efectos secundarios, la duración del uso, el propósito de su utilización y el costo. (13)

Acetaminofén

La investigación apoya su eficacia en los neonatos. Es un analgésico no opiáceo muy usado, prescrito para el dolor leve, de acción central y antipirética, muy seguro y excelente en todos los grupos de edad.
La inmadurez hepática en los neonatos puede ser ventajosa, ya que disminuye la producción de metabolitos tóxicos de este fármaco.

La dosis oral está bien establecida (10 – 15 mg/kg cada/ 4 – 6 horas). La dosis rectal adecuada es más alta, dada la vida media más prolongada y la tasa de absorción más variable (20 a 25 mg/kg cada 6 – 8 horas). (14)

Antinflamatorios no esteroides

La aspirina no se usa para tratar el dolor en los recién nacidos, dada su relación con el síndrome de Reye y por sus efectos secundarios gastrointestinales, la disfunción plaquetaria y su capacidad para desplazar la bilirrubina de la albúmina.

Otros aine usados en los niños, como el ibuprofeno, el naproxeno y la indometacina, no se recomiendan para el tratamiento del dolor en neonatos. Su uso está orientado al cierre del ductus arterioso persistente.

Sedantes

Las benzodiacepinas se utilizan en combinación con analgésicos opiáceos para el tratamiento del dolor secundario a procedimientos y en el postoperatorio.

Son agonistas para receptores específicos en el cerebro y la médula espinal, y no se deben utilizar en lugar de analgésicos debido a su efecto de supresión de reacciones conductuales al dolor y la carencia de efecto analgésico. Poca investigación apoya la inocuidad y la ineficacia de la combinación de estos fármacos en el neonato.

Midazolan

Sólo un estudio demostró los efectos sedantes del midazolan en los recién nacidos y está aprobado para este uso por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. (15)

Hidrato de cloral

Fármaco hipnótico que se utiliza para sedación o hipnosis en recién nacidos, principalmente para procedimientos de imagenología. No se conoce el mecanismo de acción, pero produce depresión cerebral leve, y sueño tranquilo y profundo.

El principal metabolito, el tricloroetanol, se acumula con dosificaciones repetidas y se relaciona con efectos adversos como depresión del sistema nervioso central, cambios cardiorrespiratorios, depresión respiratoria, acidosis metabólica y predisposición de los recién nacidos a la hiperbilirrubinemia directa e indirecta. Se requiere mucha vigilancia en los procedimientos por la vida media tan larga.

Anestesia y analgesia regionales

Mezcla eutéctica de anestésicos locales

La crema EMLA al 5%, es una mezcla de lidocaína al 2.5% y prilocaína al 2.5% que, cuando se combina, se disuelve a una temperatura menor de lo que lo hace por separado. Esta interacción permite una concentración eficaz más alta en la piel e incrementa la tasa de captación del fármaco. (16)
No es recomendable en menores de 1 mes, ni en los menores de 12 meses de edad que reciben tratamiento con fármacos que inducen metahemoglobinemia, como el acetaminofén y la sulfonamida.
La crema EMLA es eficaz para reducir el dolor durante la venopunción, la punción arterial, la colocación de catéter venoso y la circuncisión, pero no alivia el dolor durante el pinchazo del talón. (17)

Estrategias ambientales y conductuales de tratamiento del dolor

Las intervenciones no farmacológicas tienen una amplia aplicación en el tratamiento del dolor neonatal en forma aislada o en combinación con intervenciones farmacológicas. No son sustitutivas ni alternativas de éstas, sino más bien complementarias, y deben considerarse como la base de todo tratamiento del dolor.

Las intervenciones ambientales y conductuales pueden reducir de manera indirecta el dolor neonatal, al disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, y directamente por bloqueo de la transducción o transmisión nociceptiva, o por la activación de sistemas de modulación descendiente del dolor.
Existen varias estrategias:

Ambientales: disminución global de la iluminación y alternancia de condiciones día y noche, lo que promueve el sueño, la ganancia de peso y el desarrollo del ritmo circadiano. La manipulación puede reducirse de manera importante, con monitoreo de saturación de oxígeno.

Conductuales: posición flexionada que facilita la estimulación suave, los rollos de cobertores para proporcionar un “nido”, o arroparlo, junto con intervenciones vestibulares, como mecedoras o camas de agua, que promueven la estabilidad en indicadores fisiológicos de crecimiento y estados conductuales en recién nacidos. (18,19)

Las técnicas como masajes, balanceo y colchones de agua, proporcionan estímulos táctiles, vestibulares y cenestésicos a los neonatos.

Los efectos tranquilizadores de la succión no nutritiva desencadenan la liberación de serotonina, que puede modular, en forma directa o indirecta, la transmisión y el procesamiento de la nocicepción.
Las sustancias de sabor dulce y la leche proporcionan efectos tranquilizantes en recién nacidos que lloran, y efectos de alivio de dolor para procedimientos invasores aislados, como pinchazo del talón y circuncisión. (20,21,22)

Referencias

1. Fitzgerald M, Anand K. Development neuroanatomy and neurophysiology of pain. En Schechts N, Berde CB, Yaster M (eds): Pain in Infants, Children, and Adolescents. Baltimore, William & Wilkins, 1993, pp 11-31.
2. Stevens B, Gibbins S, Frnck LS. Tratamiento del dolor en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Clín Ped Nort Am 2000; 3: 673-91.
3. Fitzgerald M. Developmental biology of inflammatory pain. Br J Anaesth 1995; 75:177–85.
4. Marshall RE. Dolor neonatal relacionado con procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Clín Ped Nort Am 1989;4: 961.
5. Merskey H, Albe-Fessard DG, BonicaJJ, et al. Pain terms: A list with definitions and notes on usage: Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979; 6:249.
6. Annand KJ, Craig KD. New perspective on the definition of pain. Pain 1996; 67:3.
7. Harpin VA, Rutter N: Making heel pricks less painful. Arch Dis Child 1983; 58:226-8.
8. McIntosh N, van Veen L, Brameyer H. Alleviation of the pain of heel prick in preterm infants. Arch Dis Child 1994; 70:F177-81.
9. Paes B, Janes M, Vegh P, et al. A comparative study of heel-stick devices for infant blood collection. Am J Dis Child 1993;147:346-8.
10. Larsson BA, Tannfeldt G, Lagercrantz H, et al. Venipuncture is more effective and less painful than heel lancing for tests in neonates. Pediatrics 1998; 101:882-6.
11. Shah VS, Taddio A, Bennett S, et al. Neonatal pain response to heel stick vs. venipuncture for blood samplig: A randomised controlled trial (abstract) Pediatr Res 1997; 41:177.
12. Anand KJS, Menon G, Narsinhani U, et al. Systemic analgesic therapy. En: Anand KJS, Stevens B, McGrath PJ (eds): Pain in Neonates, Segunda edicion. Amsterdam, Elsevier Science, in press.
13. Houck CS. The management of acute pain in the child. En: Ashburn MA, Rice LJ (eds): The Management of Pain New York, Churchill Livingstone, 1998, pp 651-66.
14. Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF,et al. Pediatric Pain Management and Sedation Handbook. St. Louis, Mosby, 1997.
15. Jacqz-Aigrain E, Daud P, Burtin P, et al. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. Lancet 1994; 344:646-50.
16. Blass EM, Shide DJ, Zaw-Mon C, et al. Mother as shield: Differential effects of contac and nursing on pain responsivity in infant rats-eveidence for nonopooid meditation. Behav Neurosci 1995; 109:342-53.
17. Taddio A, Ohlsson A, Einarson T, et al. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics 1998; 101:1-14.
18. Deiriggi PM. Effects of waterbed flotation on indicators of energy expenditure in preterm infant. Nurs Res 1990; 39:140-6.
19. Fear on behavioural recovery in preterm infants. J Dev Behav Pediatr 1997; 18:222-32.
20. Abad NM, Diaz E, Domenech M. Oral sweet solution reduces pain-related behavior in preterm infants. Acta Paediatr 1996; 85:854-8.
21. Allen K, White D, Walburn J. Sucrose as an analgesic agent for infants during inmunization injections. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:270-4.
22. Blass EM, Hoffmeyer LB. Sucrose as an analgesic for newborn infant. Pediatrics 1991; 87:215-8.