Dolor del recién nacido.

La pregunta si los recién nacidos sienten dolor es un tema de interés general. La administración de una analgesia adecuada al recién nacido se vio obstaculizada por un error de concepto en lo referente a la madurez neurofisiológica del neonato y a la pobreza de los trabajos que reflejan el dolor .
Aunque es cierto que muestran una inmadurez funcional en muchos sistemas corporales, incluido el neurológico, no hay duda que el recién nacido percibe y responde adecuadamente al dolor, incluso a las 26 semanas de edad gestacional.

Neurodesarrollo de la percepción dolorosa

En el pasado decenio se incrementó notablemente el interés por el manejo del dolor en los neonatos hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo.

Los lactantes tienen capacidad neurológica para percibir dolor al nacimiento, incluso cuando son prematuros. (1)

Las estructuras periféricas y centrales necesarias para la nocicepción están presentes y funcionales al principio de la gestación (entre el 1º y 2º trimestre). Se ha demostrado madurez funcional de la corteza cerebral fetal por medio de:

a. Tipos de electroencefalograma y potenciales evocados corticales.
b. Medición de la utilización cerebral de glucosa, que muestra tasas metabólicas máximas en áreas sensoriales del cerebro.
c. Períodos bien definidos de sueño y de vigilia, regulados por funcionamiento cortical, a partir de las 28 semanas de gestación.

Los recién nacidos poseen ejes hipotálamo–hipófisis–suprarrenal bien desarrollados y pueden tener reacciones de agresión o escape con la liberación de catecolaminas y cortisol. Los estímulos mecánicos, térmicos o químicos nocivos excitan fibras eferentes primarias, que transmiten información acerca de estímulos posiblemente dañinos desde la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal.

Existe alguna diferencia en los procesos nociceptivos entre los recién nacidos y los adultos. Por ejemplo, la transmisión de impulsos dolorosos en neonatos sucede principalmente a lo largo de las fibras C no mielínicas, más que por las fibras delta amielínicas; por lo que hay menor precisión en la transmisión de la señal dolorosa en la médula espinal, que carece de neurotransmisores inhibidores descendentes. (1, 3) De esta manera, los lactantes pequeños pueden percibir dolor en forma más intensa que los adultos o niños mayores, ya que sus mecanismos de control descendentes son inmaduros y limitan su capacidad para modular la experiencia. En consecuencia, es posible examinar las reacciones de los recién nacidos a estímulos dolorosos, entre ellos: (4)

• Aumento de la frecuencia cardiaca
• Disminución de la presión transcutánea de oxigeno
• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Aumento de la presión sistólica
• Expresión facial
- Protrusión de cejas
- Ojos apretados
- Pliegue nasolabial
- Labios abiertos
• Sudoración emocional
- Aumento en la pérdida palmar de agua
• Llanto
- Aumento en el porcentaje de tiempo de llanto
- Cambio en el llanto
• Retiro inmediato de ambas piernas
• Cortisol
- Aumento en la concentración

Definición de dolor

“Una experiencia sensorial y emocional no placentera, coexistente con daño tisular real o posible, o descrito en términos de tal daño”. (5) Esta definición también establece que el dolor es siempre subjetivo y se aprende por experiencias relacionadas con la lesión al principio de la vida. Esta definición es problemática si se tiene en cuenta que los recién nacidos no pueden informar por sí mismos y que no han tenido experiencia previa con alguna lesión.

Por eso, Anand y Craig (6) proponen que la percepción del dolor es una característica inherente de la vida, que aparece tempranamente en el desarrollo, para servir como sistema de señales para daño tisular.

Aunque el dolor puede servir como advertencia de lesión, los efectos del dolor son dañinos. Este despierta reacciones negativas fisiológicas, metabólicas y conductuales en los recién nacidos.
El estado catabólico inducido por el dolor agudo puede ser más dañino en recién nacidos, los cuales tienen tasa metabólicas más altas y menor reserva nutricional que los adultos. El dolor origina anorexia, mal aporte nutricional, retraso en la cicatrización de heridas, trastornos de la motilidad y del sueño, irritabilidad y regresión del desarrollo. El dolor no tratado prolonga la hospitalización y la convalecencia.

Naturaleza y frecuencia del dolor en la unidad de cuidado intensivo neonatal

Los neonatos pretérmino y a término hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) están expuestos a numerosas y variadas fuentes de dolor y de estrés, que pueden ser con daño tisular o sin éste.

Las fuentes de dolor con daño tisular más frecuentes comprenden:
• Pinchazos con lancetas en el talón
• Inserción de catéteres venosos y arteriales
• Punción lumbar
• Drenaje vesical
Los procedimientos sin daño de tejidos son:
• Inserción de una sonda orogástrica
• Aspiración
• Intubación
• Retiro de cintas adhesivas

Las técnicas usadas para realizar procedimientos pueden influir de manera significativa en las reacciones al dolor de los recién nacidos. Por ejemplo, el pinchazo en el talón hecho con lancetas mecánicas, en comparación con lancetas manuales, da por resultado la disminución de la angustia conductual y fisiológica, y significa menos punciones, incremento en los volúmenes de sangre, y reducción de la hemólisis y la equimosis. (7-9) El uso de una lanceta mecánica fue más eficaz que la mezcla eutéctica de anestésicos locales para reducir la reacción dolorosa local.

El calentamiento del talón no tuvo efecto sobre la reacción al dolor.

Se demostró que la venopunción causa menos dolor que la lanceta del talón y es el método más deseable para obtener muestras de sangre en neonatos, cuando lo realizan profesionales de salud capacitados. (10,11)

Los catéteres venosos centrales insertados por vía percutánea son los preferidos porque requieren menos intentos para la inserción de cada dispositivo, en comparación con los dispositivos intravenosos periféricos.

Se conoce mucho menos acerca de la naturaleza del dolor relacionado con la hemorragia intracraneal o la hidrocefalia posthemorragia, y falta información sobre el dolor recurrente o crónico causado por daño extenso de los tejidos, como en casos de epidermólisis bullosa o enterocolitis necrosante.