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¿Cuál es la historia natural de la hepatitis C en Colombia?

Dr. Julián Martínez*

La historia natural de la hepatitis C en Colombia no difiere de los demás estudios e informes de otras latitudes del mundo; la mayoría de los pacientes que sufre una infección aguda, o infección primaria, no presenta síntomas clínicos; se calcula que 70% de los pacientes con infección primaria cursan asintomáticos y un 30% hace el cuadro de hepatitis aguda caracterizado por ictericia, malestar general y elevación de las aminotransferasas.

El periodo de incubación para la infección por el virus de la hepatitis C es, en promedio, de siete semanas, con un rango que puede ir de tres a veinte semanas.

Solo 15% - 25% de los pacientes que hacen infección primaria de hepatitis aguda depuran el virus y el resto se vuelven portadores crónicos de la enfermedad, de los cuales, según el tiempo y ciertas características, alrededor de 20% van a desarrollar formas graves de enfermedad hepática como la cirrosis; según estudios europeos, cada año 3% a 5% de los enfermos con cirrosis desarrollan hepatocarcinoma.

El desarrollo de hepatitis crónica tiene un promedio de 10 años y el de la hepatitis crónica con mayor severidad, cuya principal manifestación clínica es un cuadro de astenia, adinamia, fatigabilidad y elevación de las aminotransferasas, se calcula que pueda durar hasta 18 años, la presencia de cirrosis, 22 años y el de hepatocarcinoma hasta 30 años.

Algunos pacientes, a pesar de persistir con la infección, no desarrollan ningún cuadro clínico y son los que se encuentran en las pruebas de tamizaje o como donantes de sangre; estas personas, por lo general, fallecen por causas diferentes a la enfermedad hepática.

Entre los factores que alteran el curso de la enfermedad, el genotipo viral es uno de los más importantes, ya que el genotipo 1 del VHC es más agresivo y de peor pronóstico, pues responde menos a las estrategias terapéuticas. Precisamente, este genotipo es el más frecuente en Colombia. Otros factores de importancia incluyen las cargas virales altas, como son las que tienen lugar cuando la infección se adquiere por transfusiones, y la presencia de cuasiespecies, que pueden contribuir a un curso de peor pronóstico.

En cuanto a las características del hospedero o del paciente, el pronóstico es peor en los hombres, en los sujetos mayores de 40 años y en los individuos de otras razas diferentes a la blanca. Por último, otros factores que ensombrecen el pronóstico son el consumo de alcohol y la coinfección por otros virus (como el virus de la hepatitis A o el virus de la hepatitis B), porque están asociados al desarrollo de formas fulminantes de la enfermedad.

En las infecciones primarias, un porcentaje mínimo de pacientes desarrolla un cuadro sintomatológico similar a la influenza, otros enfermos presentan ictericia y malestar general, en tanto que la mayoría de primoinfectados no experimentan síntomas iniciales; pero al pasar el tiempo pueden desarrollar cuadros clínicos compatibles con insuficiencia hepática crónica, cirrosis, hepatocarcinoma y sus complicaciones.

Comentario

Dr. Rafael Claudino Botero: aunque la coinfección del VHC con otros virus de hepatitis es más agresiva, es preciso señalar que en Colombia se ha observado cómo la mayoría de los niños con cáncer, sometidos a quimioterapia y con infección por virus B y C de la hepatitis, desarrollan formas más leves de la enfermedad, que aquellos infectados únicamente por un tipo de virus (B o C). La causa de este fenómeno es desconocida y hasta ahora comienza a estudiarse.

Dra. Patricia Álvarez: ¿Está justificado el tratamiento de los pacientes con cirrosis compensada o fibrosis leve?.

Dr. Rafael Claudino Botero: definitivamente la presencia de inflamación y fibrosis, predice la progresión a cirrosis y en estos pacientes el tratamiento muestra una mayor relación costo/beneficio, porque el tratamiento puede evitar las graves consecuencias a largo plazo de la infección. En contraste, entre los pacientes sin fibrosis y mínima inflamación el riesgo de progresión a enfermedad hepática grave, a 10 años, es inferior a 7%.

Dr. Mario Santacoloma: ¿En el paciente que por un hallazgo incidental se le encuentra un anticuerpo para la hepatitis C positivo y en los controles mensuales hay valores alternantes entre normales y ligeramente elevados de transaminasas y de aminotransferasas, se justifica hacer una biopsia?

Dr. Víctor Idrovo: hay que considerar la presencia de factores de riesgo. En los pacientes que tienen factores de riesgo y transaminasas elevadas, o con una prueba de ELISA positiva hay una alta probabilidad de hepatitis C, pues la sensibilidad y especificidad de la prueba de ELISA son superiores a 95%; en estos casos, para decidir si se va a comenzar el tratamiento, es necesario determinar la carga viral y realizar una biopsia hepática porque son pronosticadores importantes de la respuesta terapéutica. Por otro lado, en los pacientes sin factores de riesgo y transaminasas normales, hay que llevar a cabo una prueba confirmatoria y si esta es negativa, no se justifican otros estudios adicionales, ya que puede decirse que no tienen la enfermedad, por lo que es innecesario practicar una carga viral o una biopsia hepática.

Dr. Roberto León: ¿Qué debe decirle el clínico a un paciente que llega al consultorio y tiene hepatitis C, qué debe recomendarle en cuanto a alcohol, vacunas o seguimiento?

Dr. Víctor Idrovo: cuando el paciente tiene un diagnóstico confirmado de hepatitis C lo primero que debe decidirse es si requiere tratamiento. Hay que hacer una evaluación muy cuidadosa y si tiene aminotransferasas persistentemente normales, aunque presente carga viral y tenga positividad por un método serológico para hepatitis C, la conducta indicada es el seguimiento sin tratamiento, porque la probabilidad de complicaciones es muy baja y todo ello debe explicarse con claridad al paciente. De igual modo, en un sujeto con positividad confirmada para VHC, carga viral alta y elevación de transaminasas, es necesario el tratamiento, para lo cual hay que completar la evaluación, mediante una biopsia hepática. En cuanto a medidas preventivas lo más importante es vacunar a estos pacientes contra hepatitis B; con relación a la vacuna contra hepatitis A, pienso que es más costo/efectivo solicitar anticuerpos contra VHA, para evaluar la necesidad de la vacuna. Sobre el alcoholismo, es indispensable que estos pacientes se abstengan de tomar alcohol no sólo porque el alcohol es hepatotóxico, sino porque la progresión de la enfermedad por el virus C se acelera cuando hay ingesta concomitante de alcohol.

Comentario

Dr. Rafael Claudino Botero: es muy importante no aterrorizar a los pacientes; hay que individualizar todos los casos y recordar que esta es una enfermedad capaz de provocar cirrosis después de 20 años o más de evolución, así como hay sujetos que no experimentan ningún tipo de complicación hepática y fallecen por otras causas. En consecuencia, la educación y la correcta información son elementos fundamentales para no provocar el pánico y atemorizar, innecesariamente, a las personas infectadas por el virus de la hepatitis C.

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