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Historia natural, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hepatitis C

Víctor Idrovo C. M.D.*

El curso clínico de la hepatitis C ha sido difícil de establecer ya que la hepatitis aguda rara vez es identificada y la evolución de la enfermedad hepática crónica hasta su descompensación toma varias décadas. Ante la presencia de un caso de hepatitis C, es importante determinar si hay algún factor de riesgo presente o si el desarrollo de la infección ha sido de manera esporádica. Antes de 1990 cuando no existían las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos contra hepatitis C, la transfusión de productos sanguíneos contaminados era el principal factor de riesgo asociado a esta infección.

Desde 1990 hasta la actualidad, la drogadicción intravenosa se ha convertido en el principal factor de transmisión del virus de la hepatitis C. En menor proporción se han descrito casos asociados con diálisis y en trabajadores de la salud. Aunque la transmisión sexual es probable, esta usualmente no se presenta en parejas estables y sí en poblaciones promiscuas. Independientemente del factor de riesgo presente o no, una vez se presente la infección por el virus de la hepatitis C, su curso puede ser variable debido a algunos factores asociados que se describirán más adelante.

La presentación inicial es la hepatitis aguda. Su periodo de incubación promedio es de siete semanas (rango 3-20 semanas). Se presenta elevación de la alaninoaminotransferasa (ALT), y la positividad para el anticuerpo contra el virus de la hepatitis C (Anti HCV) se presenta a veces en forma tardía (hasta la semana 15 de infección). La determinación de la viremia por biología molecular (PCR o bDNA) es posible desde la segunda semana de la infección.

La hepatitis C aguda generalmente es asintomática (hasta 70% de los casos). Menos de 30% pueden presentar el cuadro clásico de ictericia, coluria, hiporexia y síntomas de estado gripal (flu-like) que pueden confundir el diagnóstico con otro estado viral transitorio. La falla hepática fulminante es prácticamente inexistente en la hepatitis C. Todos los casos de hepatitis C tienen un curso clínico agudo, generalmente sin ninguna sintomatología, por lo cual su detección es rara. De todos los casos agudos, 15% se autolimitan entre 2 y 12 semanas con normalización de la ALT y negativización del RNA del virus C, en las técnicas de biología molecular.

Alrededor de 85% de las infecciones agudas se vuelven crónicas (más de seis meses). Aproximadamente un 30% de los infectados crónicos se vuelven portadores asintomáticos, con un ALT persistentemente normal pero con una determinación de RNA del virus C positivo. La biopsia hepática en estos casos, muestra cambios mínimos de inflamación y de fibrosis. La mortalidad usualmente es por causas no hepáticas, por lo cual hoy se considera que no es necesario el tratamiento en este grupo de sujetos.

De los infectados crónicos 70% desarrollan hepatitis crónica con persistencia de viremia positiva y elevación de aminotransferasas, la cual es fluctuante y a veces dentro de límites normales. La hepatitis crónica por virus C es una enfermedad progresiva de evolución variable, que generalmente toma varias décadas para el desarrollo de enfermedad hepática avanzada. El espectro de su evolución es muy amplio, teniendo 80% de casos de evolución muy lenta con una mortalidad generalmente por causas no hepáticas. Tan sólo 20% de casos de hepatitis C crónica progresa hasta cirrosis con o sin hepatocarcinoma y la mortalidad es debida, básicamente, por insuficiencia hepática o por enfermedad maligna si no se efectuó el trasplante hepático.

La investigación de la historia natural de la hepatitis C crónica ha demostrado que desde el inicio de la infección hasta el desarrollo de hepatitis crónica leve se toman 10 años; hasta hepatitis crónica severa 18 años; hasta cirrosis 22 años, y hasta hepatocarcinoma 30 años. Es fundamental la presencia de cirrosis para la aparición de hepatocarcinoma en la hepatitis C, a diferencia del hepatocarcinoma en hepatitis B, que se puede presentar en ausencia de cirrosis (Gráfica 2).

Gráfica 2. Historia natural de la hepatitis C.

Hay múltiples factores contribuyentes para que la evolución de la hepatitis C crónica sea variable. Estos factores de una u otra manera pueden favorecer para que en algunos infectados por hepatitis C la enfermedad tenga un curso benigno e incluso ocurra la muerte por causas distintas a la afección hepática. Por otra parte, estos factores también pueden ser responsables de que el curso de la infección sea más agresivo, con el desarrollo de enfermedad hepática severa (cirrosis, hepatocarcinoma).

Hay tres grupos de factores responsables para esta variabilidad: del virus, del hospedero y otros adicionales.

Con respecto al virus, la carga viral elevada, el genotipo 1 y la presencia de cuasiespecies favorecen el desarrollo de enfermedad hepática de más rápida evolución y mayor severidad. En el hospedero, los factores negativos que contribuyen a la progresión de la hepatitis C son una edad mayor de 40 años, sexo masculino y raza distinta a la caucásica.

Otros factores perjudiciales para la evolución de la hepatitis C crónica, y ampliamente descritos en la literatura, son el alcoholismo y la coinfección viral. La ingesta de alcohol en un paciente con hepatitis C crónica acelera el proceso de fibrosis y el desarrollo de cirrosis con o sin hepatocarcinoma. Por esto, la abstinencia de alcohol es fundamental en el tratamiento de tales pacientes. La coinfección por virus A y B de la hepatitis puede favorecer el desarrollo de falla hepática fulminante y la coinfección por VIH acelera el proceso de enfermedad hepática crónica avanzada. Se recomienda la vacunación contra hepatitis A y B en los pacientes, con hepatitis C, que no han tenido contacto previo con estos virus.

La hepatitis C crónica es un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos que, en donación de sangre o en chequeos de rutina, presentan anticuerpos contra el virus C o aminotransferasas elevadas. Cuando se presentan síntomas, lo más frecuente es la fatigabilidad y el cansancio cuya etiología no está muy clara.

Ocasionalmente se presentan pacientes con enfermedad hepática terminal, con estigmas clásicos de hepatopatía crónica: telangiectasias en araña, eritema palmar, pérdida del vello púbico y axilar, ginecomastia, atrofia testicular, ascitis e ictericia. Rara vez se presentan manifestaciones extrahepáticas asociadas a la hepatitis C crónica; las más frecuentes son crioglobulinemia mixta, glomerulonefritis, síndrome sicca, vasculitis, eritema nodoso, liquen plano y porfiria cutánea tarda. Estos hallazgos son importantes ya que pueden tener implicaciones en el tratamiento a seguir.

La presentación de la hepatitis C es muy variable y se debe individualizar cada caso para tomar la decisión terapéutica adecuada y establecer un pronóstico lo más cercano a la realidad.

El diagnóstico de hepatitis C comprende cuatro grupos básicos:

1.Diagnóstico clínico-bioquímico.
2.Diagnóstico serológico.
3.Diagnóstico virológico por biología molecular.
4.Diagnóstico histopatológico.

Diagnóstico clínico-bioquímico: es bastante inespecífico ya que por lo general no hay síntomas ni signos presentes. Desde el punto de vista bioquímico es usual encontrar elevación fluctuante de las aminotransferasas por un tiempo superior a los 6 meses.

Diagnóstico serológico: las pruebas de ELISA de segunda y tercera generación han logrado aumentar considerablemente la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la hepatitis C, debido a la detección de un grupo mayor de anticuerpos contra antígenos recombinantes específicos para este virus. El RIBA II y III es útil para confirmar si la prueba de ELISA es verdadera positiva o no, pero no puede determinar si el paciente está infectado o se curó.

Se presentan dos grandes grupos de sujetos. El primer grupo lo constituyen aquellos con factor de riesgo positivo y/o elevación de aminotransferasas. En este grupo, un ELISA II-III positivo para Anti-Hepatitis C tiene una sensibilidad y especificidad cercanas a 95%. No será necesario confirmar con RIBA y se deberá proceder a la determinación de la viremia o carga viral si se va a contemplar tratamiento.

El segundo grupo lo conforman personas generalmente donantes, sin factores de riesgo y con aminotransferasas normales; un ELISA II-III positivo en este grupo presenta una especificidad baja, cercana a 50% para diagnóstico de Hepatitis C. En estos casos es preciso realizar un RIBA II-III que si reporta un resultado positivo se considera un verdadero positivo para Virus C y se deberá realizar, a continuación, una viremia mediante PCR cualitativo para determinar si el sujeto se curó de la infección o es un portador del virus. Un RIBA II-III negativo descarta la infección por virus de la hepatitis C.

Diagnóstico virológico por biología molecular: hay dos técnicas estandarizadas para la determinación de la viremia y la carga viral de la hepatitis C, son la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la técnica de DNA ramificado (bDNA). La prueba de PCR tiene la ventaja de ser cualitativa o cuantitativa y detecta niveles bajos de RNA del virus C. El bDNA es una técnica cuantitativa que tiene los beneficios de ser altamente reproducible y no está sujeta al riesgo de contaminación de la muestra. Sin embargo, el bDNA no llega a niveles de detección del RNA del virus C tan bajos como el PCR. Cualquiera que sea la técnica que se use, en general, las pruebas cualitativas de la viremia son útiles para confirmar un diagnóstico de hepatitis C como se mencionó anteriormente y para el seguimiento durante y después del tratamiento. Las pruebas cuantitativas son útiles para determinar la carga viral antes del tratamiento como pronosticador importante de respuesta al mismo.

Otras técnicas de biología molecular útiles en hepatitis C son aquellas que determinan el genotipo. No están disponibles comercialmente pero son importantes como predictores de respuesta al tratamiento para la hepatitis C, sabiéndose que el genotipo 1 es el menos favorable para el tratamiento y el que más se asocia a enfermedad hepática severa. También se han desarrollado pruebas serológicas (SIA-RIBA) que permiten identificar los serotipos 1, 2, y 3 del virus C. Es posible que la determinación de serotipos llegue a estar disponible comercialmente en el futuro próximo.

Diagnóstico histopatológico: La biopsia hepática, finalmente determina, la evolución crónica de la hepatitis C y es el principal factor pronóstico para establecer la historia natural de la enfermedad en un paciente; además, es un predictor importante de la respuesta al tratamiento.

Lecturas recomendadas

1. Alter H. Natural history and clinical aspects of hepatitis C virus infection. In Schinazi, Sommadossi, Thomas, Therapies for Viral Hepatitis. International Medical Press, 1st edition. Pg: 43-50. 1998
2. Wilber J. New development in hepatitis C diagnostics and monitoring. en: Schinazi, Sommadossi, Thomas Therapies for Viral Hepatitis. International Medical Press, 1st edition. Pg: 133-138. 1998
3. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al. The natural history of community-acquired hepatitis C in the U.S. N. Engl J Med. 1992; 327: 1899-1905.
4. Seeff LB, Buskell-Bales Z, Wright EC, et al. Long-term mortality after transfusion- associated non A, non B hepatitis. N Engl J Med. 1992. 327:1906-1911.
5. Poynard T, Bedossa P, Opoler P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet. 1997; 349:825-832.
6. Tong MJ, el-Farra NS, Reikes AR, et al. Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N Engl J Med. 1995; 332:1463-1466.
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10. Shiffman ML. Management of hepatitis C. Clinical perspectives in Gastroenterology. 1998; 5: 6-19.

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