Epidemiología de la Hepatitis C en Latinoamérica y Colombia.

Fernando de la Hoz R. MD MSc.*
* Instituto Nacional de Salud. Subdirección de Epidemiología y Laboratorio Nacional de Referencia.

Introducción

El virus de la hepatitis C (VHC) es un agente relacionado genéticamente con los pestivirus, flavivirus y virus de las plantas. Está distribuido alrededor del mundo y su principal forma de transmisión es parenteral, a través de sangre u objetos contaminados por sangre. Más del 80% de las personas que se infectan con este virus desarrollan un estado de portador crónico después de la infección y un porcentaje apreciable de ellos desarrollarán cirrosis u otras formas graves de enfermedad hepática.

Se estima que alrededor del mundo hay entre 85 y 170 millones de portadores crónicos lo cual representa de 1,5% a 3% de la población mundial; ello hace de este virus uno de los principales agentes de enfermedad hepática crónica en todo el mundo.

Los factores de riesgo para la transmisión del VHC han sido estudiados extensivamente en los países desarrollados donde los usuarios de drogas intravenosas son el principal grupo de riesgo, siendo seguidos por los hemofílicos y aquellos otros enfermos que necesitan transfusiones frecuentes. La transmisión sexual aunque sí ocurre, es una fuente mucho menos importante de infección para el VHC que para el virus de la hepatitis B (VHB).

Dado que en Latinoamérica y en Colombia el uso de drogas intravenosas es mucho menos generalizado que en Europa y Norteamérica, es posible que los mecanismos de transmisión tengan un peso diferente entre nosotros, es decir que la frecuencia de transmisión por exposición a drogas IV sea poco importante y que las transfusiones de sangre o las relaciones sexuales promiscuas sean, en cambio, una fuente de contagio más importante.

Con el propósito de aclarar los conocimientos acerca de la epidemiología de la infección por este virus en Colombia y Latinoamérica, se realizó una revisión de toda la literatura publicada, que estuviera disponible en la base de datos de LILACS (la base de datos electrónica de la literatura latinoamericana y del Caribe), a través del servidor de BIREME (la biblioteca médica virtual del Brasil y la Organización Panamericana de la Salud). Para Colombia se hizo una revisión manual de las revistas especializadas en el tema, que son básicamente las de la sociedad de Medicina Interna y de la Sociedad de Gastroenterología.

El resultado de esta búsqueda es presentado como la prevalencia de infección en porcentajes para cada uno de los grupos de riesgo, en cada uno de los países y por año de publicación del estudio.

Prevalencia de infección entre los donantes de sangre

La tabla 1 muestra los resultados de los diferentes estudios en donantes que se han practicado en Latinoamérica y que están registrados en las bases revisadas.

Estos datos muestran que el país con menor prevalencia de positivos en sus donantes es Chile, seguido por Cuba. En el primer estudio Brasil mostró la prevalencia más alta (2,4%), mientras que en el segundo estudio ya la prevalencia encontrada es más parecida a la del resto de la región. La mediana de prevalencia de infección en donantes es de 1,0%, valor en el cual está Colombia. Brasil, Méjico y Cuba tienen valores por encima de la mediana mientras que Honduras, Jamaica y Chile tienen valores de prevalencia por debajo de esta.

Es importante resaltar que en el estudio de Méjico se estudiaron los resultados para donantes del área urbana y del área rural, sin que se encontraran diferencias significativas en la prevalencia de infección entre las dos áreas (1,34 en el área rural y 1,5% en el área urbana).

La tabla 2 muestra la prevalencia de infección en los diferentes grupos de personas que por alguna patología de base están expuestas a múltiples transfusiones de sangre en la región. Los grupos más estudiados son los pacientes en hemodiálisis y los hemofílicos; las prevalencias encontradas en 15 estudios revisados en hemodializados oscilan entre 0% y 65%; sin embargo, la mediana de prevalencia de infección en estos estudios es de 36%. Los países que tienen prevalencias de infección por debajo de la mediana son Argentina, Méjico, Chile y Venezuela. Por encima de la mediana aparecen Brasil, Colombia, Cuba y Uruguay.

En cuanto a los pacientes con hemofilia, se encontraron cinco estudios, en los cuales la mediana de infección era de 48%; Colombia tenía valores por debajo de la mediana mientras que Brasil, Cuba y Chile tenían prevalencias por encima de ese valor.

Sólo se encontraron en LILACS tres estudios de prevalencia en pacientes transplantados de riñón, donde la prevalencia oscilaba de 0% a 49%, con una mediana en 21%. Apenas se encontró un estudio en pacientes con anemia de células falciformes donde la prevalencia era significativamente más baja que en los grupos anteriores (3%).

Prevalencia en trabajadores de la salud

Se encontraron nueve estudios en trabajadores de la salud, con una mediana de infección de 2%. Brasil, Colombia y Méjico presentaron prevalencias de infección por encima de la mediana, mientras que Venezuela estaba sobre este valor. Un estudio realizado en Méjico en 1997 mostraba un valor exorbitantemente alto de prevalencia, comparado con lo informado por los otros países; sin embargo, esto puede deberse a defectos en la forma de selección de los participantes (Tabla 3).

Prevalencia de infección en poblaciones con riesgo incrementado de transmisión sexual
Apenas tres países tienen publicaciones sobre prevalencia del virus de la hepatitis C en personas con riesgo incrementado de transmisión sexual; sólo un estudio es en homosexuales, otro es en trabajadoras sexuales y dos son en pacientes seropositivos para VIH (VIH+).
La prevalencia más alta encontrada en este grupo fue para las personas VIH+ (35%-60%); sin embargo, es difícil concluir que toda la infección en este grupo es por transmisión sexual dado que otros factores pueden coexistir tales como el abuso de drogas intravenosas.

El estudio en trabajadoras sexuales mostró una prevalencia baja, muy similar a la de los donantes de banco de sangre en Colombia e inferior incluso a la de los trabajadores de la salud. También es muy baja en los contactos sexuales de pacientes VIH positivos, similar a la de los trabajadores de la salud (Tabla 4).

Sin embargo, dado el pequeño número de estudios publicados, sin duda será necesario realizar más investigaciones poblacionales para dilucidar el papel de la transmisión sexual en la infección por VHC en América Latina.

Prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en población general

Sólo seis estudios fueron encontrados en la base de datos, que tuvieran como objeto de estudio alguna parte de la población general. Como vemos no hay ningún estudio en Colombia y apenas cuatro países de América Latina han publicado tales estudios. El rango de prevalencia de infección va de 0% a 1,4%, mientras que la mediana se ubica en 1,2% lo cual es bastante bajo y muy similar a la mediana de los estudios en donantes (Tabla 5).

Uno de los estudios realizados en Brasil, fue hecho en población urbana y rural y se encontró que la prevalencia de infección en la población rural de 0% mientras que en la zona urbana fue de 1,2% .

Prevalencia de infección en pacientes con afecciones hepáticas

Se encontraron 11 estudios de prevalencia de infección por el virus de la hepatitis C en pacientes que tenían alguna forma de hepatopatía crónica. La prevalencia fluctuó de 2% a 35%, con una mediana de 25%. En los casos de hepatitis no A no B, la prevalencia fue de 35% a 45%, pero sólo se encontraron tres estudios, lo que indica la pobreza de la vigilancia en América Latina sobre la etiología de los episodios agudos de ictericia (Tabla 6).

Llama la atención la prevalencia de infección tan baja que se encontró en pacientes con cirrosis alcohólica en Brasil y Chile. Es interesante mencionar que en Brasil se estudiaron simultáneamente 315 pacientes alcohólicos sin cirrosis y la prevalencia encontrada fue de 0,4%, diez veces menor que en los pacientes alcohólicos con cirrosis, lo cual sugiere que aún en los casos de hepatitis supuestamente alcohólica el VHC puede jugar un papel etiológico, aunque en menor proporción que en otros cuadros.

Estudios que muestran el significado de la positividad a VHC en América Latina

Se encontraron tres estudios publicados en Brasil y Argentina que buscaban mirar el significado de la positividad al VHC, desde el punto de vista virológico o histopatológico. En Brasil se estudiaron 46 donantes VHC+ con técnicas de PCR para detectar RNA viral en 1996; de estos pacientes 48% era positivo para ARN del VHC, o sea que el valor predictivo de la prueba ELISA para detectar pacientes con infección activa es inferior a 50%.

En 1997 en la Argentina se realizó un estudio con 54 pacientes VHC+ a quienes se les practicó biopsia hepática. De ellos, 70% tenían signos histopatológicos de hepatitis crónica, mientras que sólo 22% no tenían cambios que indicaran cronicidad. En el mismo año fueron estudiados 248 donantes que eran VHC positivos por ELISA, de los cuales 53% se encontraron positivos para ARN VHC.

Estudios de factores de riesgo

Se encontraron seis estudios de tipo analítico que buscaban encontrar factores que explicaran la positividad al VHC en América Latina. Los factores de riesgo más fuertes encontrados en los estudios eran los relacionados con exposición parenteral, drogadicción intravenosa y transfusiones. Este último fue encontrado significativamente asociado con la infección en tres de los estudios, especialmente en los dos estudios de casos y controles, que son más adecuados para la prueba de hipótesis de asociación que los estudios transversales.

Las intervenciones quirúrgicas fueron encontradas asociadas en dos de los estudios, incluyendo uno de casos y controles y lo mismo ocurrió con la promiscuidad; sin embargo, en uno de los estudios esta asociación era sólo marginal (Tabla 7).

Conclusiones

El mayor numero de estudios realizados y publicados en América Latina ha tenido como objetivo medir la prevalencia de infección en personas sometidas a múltiples transfusiones, tales como hemofílicos y hemodializados. La prevalencia encontrada en estas poblaciones es la más alta de todas las poblaciones estudiadas, lo que refuerza el hecho de que las transfusiones son la vía por la cual se ha adquirido la mayoría de las infecciones en la población. Esto es muy importante porque dado que en los bancos de sangre está incluido el tamizaje para hepatitis C, es de esperar que la prevalencia de la infección disminuya paulatinamente hasta cifras muy inferiores a las que se observan actualmente.

Hay pocos estudios sobre factores de riesgo y en otras poblaciones como trabajadores de salud y personas con riesgo de transmisión sexual. También es muy pobre la información sobre los cuadros agudos de hepatitis no A no B, que son causados por este virus. En el futuro es necesario estudiar un poco más estas poblaciones y reunir más información sobre la población general.

De la información disponible es posible hacer algunas proyecciones. Es poco probable que la prevalencia en la población general en Latinoamérica esté por encima de 1,5%; es más, los estudios revisados muestran una gran concordancia entre la mediana de infección en donantes (1%) y la mediana encontrada en los pocos estudios realizados sobre la población general (1,2%).

Esto nos indicaría que en la región habría aproximadamente de 4 a 5 millones de personas infectadas con el virus, de las cuales entre 2 y 3 millones serían portadoras del virus. Para Colombia estas cifras significan que hay entre 400.000 y 500.000 personas infectadas, de las cuales entre 200.000 y 300.000 serían portadoras del virus.

Finalmente, es recomendable reforzar los sistemas de vigilancia epidemiológica sobre las causas de ictericia en la población, con el fin de saber qué proporción de casos agudos son causados por este virus. También podría ser útil para controlar la diseminación del virus, estudiar serológicamente a las personas que fueron transfundidas antes de 1992, ya que la probabilidad de infección en ese momento estaba alrededor de 1,5%. Otra estrategia útil sería identificar las personas que salen positivas en los bancos de sangre e iniciar la búsqueda de sus contactos domiciliarios, para educarlos en las medidas de prevención que se deben tener para evitar la transmisión dentro de la vivienda.

Lecturas recomendadas

1. Rall C and Dienstag J. Epidemiology of Hepatitis C virus infection. Seminars in Gastrointestinal Disease 1995; 6:3-12.
2. Ebeling E. Epidemioloy of the hepatitis C virus. Vox sanguinis 1998; 74:143-146.
3. Grupo Internacional para el estudio de las hepatitis virales. Hepatitis C: Frecuencia de factores de riesgo en Colombia, Cuba, República Dominicana y Venezuela. Revista Colombiana de Gastroenterología 1998; XIII:19-24
4. Santamaría C, De Lima E, Holguín J. Hallazgos histológicos en infección crónica por el virus de la hepatitis C y su correlación con el genotipo viral en Cali. Colombia Médica 1998; 29:20-23
5. Cortés A, Holguín J. Enfermedad hepática subclínica en donantes voluntarios de sangre con anticuerpos contra hepatitis C. Colombia Médica 1994; 25:142-144.
6. Botero RC, Rojas E, Idrovo V, Ponce de León E, Sierra F, De Medina M. Genotipos del virus de la hepatitis C en Santafé de Bogotá. Revista Colombiana de Gastroenterología 1997; XII: 15-20.
7. Guevara LG, Idrovo V, Martínez J et al. Serotipificación para el virus de la hepatitis C en pacientes con diagnóstico de hepatitis C crónica. Revista Colombiana de Gastroenterología 1997; XII: 21-24.

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