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¿Cuál es el tratamiento para los pacientes con hepatitis C, en la actualidad?

Dr. Jaime Holguín*

De acuerdo con las evidencias actuales, es preciso tratar a aquellos pacientes con infección por VHC, comprobada mediante una prueba de biología molecular, así como aquellos que tengan una enfermedad hepática crónica activa demostrada por una biopsia de hígado, en donde puede o no existir cirrosis, y los pacientes cirróticos compensados. Al ingresar al protocolo de tratamiento, los pacientes también deben tener unas transaminasas elevadas y debe hacerse una carga viral y un serotipo.

En segundo lugar, los pacientes con infección aguda deben tratarse debido a que en estos sujetos tienen una alta tendencia a desarrollar enfermedad hepática crónica. Hay grupos especiales de mucha controversia que incluyen los sujetos con enfermedades renales crónicas, cáncer, coinfección por VIH y los niños.

Los pacientes con biopsia hepática normal y con aminotransferasas normales no deben tratarse, según los diferentes estudios que aparecen en la literatura y de la revisión que expuso el Dr. Claudino Botero. Además, tratar pacientes con biopsia hepática normal y aminotransferasas normales, no está indicado, teniendo en cuenta el curso benigno de la enfermedad en la mayoría de estos casos; así mismo, el tratamiento es muy costoso y podría inducir la aparición de mutaciones.

Hoy en día, no hay lugar para la monoterapia en los pacientes que no han recibido tratamiento o en quienes experimentan una recaída, porque han sido resistentes al tratamiento. Los pacientes nuevos deben tratarse según los criterios mencionados, mientras que los sujetos que han recaído después de un esquema de monoterapia o que no han respondido a esta modalidad terapéutica ameritan terapia con interferón alfa dos B, a una dosis de 3 millones de unidades tres veces por semana, administrada por vía subcutánea, más ribavirina a una dosis que oscila entre 1.000 a 1.200 mg/día, repartida en dos tomas, durante un periodo de 11 meses, dependiendo por supuesto del genotipo viral. Hay que medir el RNA a los tres meses porque esto permite decidir si es necesario continuar el tratamiento.

Comentario

Dr. Rafael Claudino Botero: Aunque se recomienda tomar la carga viral a los tres meses de tratamiento, los últimos estudios de McHutchison y Davis reportaron que 20% de los pacientes al cabo de tres meses no habían respondido al tratamiento combinado, pero sí lo hicieron a los seis meses de terapia continua. Por eso, en los enfermos tratados con interferón y ribavirina, es preferible realizar la carga viral cualitativa a los seis meses y no a los tres meses.

Dr. Herman Rodríguez. El grupo japonés, mostró que el interferón funciona muchísimo mejor cuando se da en dosis de cinco millones de unidades, no de tres; entonces, ¿no sería una pérdida tanto de dinero del paciente como de actividad biológica del interferón emplear la dosis de tres millones de unidades?

Dr. Jaime Holguín: Además de la experiencia japonesa, varios grupos americanos han propuesto una terapia que se llama terapia de inducción, en la cual están utilizando dosis mayores de las de tres millones y se sabe que una terapia de este tipo, que oscila entre dos y tres meses, con administración diaria de interferón podría dar una respuesta mucho más temprana.

Además, dicha estrategia permite evaluar a los pacientes de una manera muy precoz y distinguir entre quienes responden y quienes no lo hacen, para no esperar seis meses; sin embargo, se trata de unos pocos estudios y como estamos en el contexto de un consenso, hay que reunir la experiencia que hoy es aceptada en los grupos grandes de investigación, donde se han hecho estudios controlados a gran escala.

Dr. Rafael Claudino Botero: el punto es que la terapia de inducción y el uso de dosis más altas, no presentan una diferencia muy significativa en cuanto a la respuesta sostenida a largo plazo, con respecto al tratamiento con dosis menores e intermitentes.

Inicialmente, la respuesta terapéutica es muy dramática en los esquemas de dosis altas, pero a medida que pasa el tiempo no hay mayor diferencia en los resultados finales, entre dicha estrategia y el tratamiento usual intermitente y de dosis más bajas. Todavía no existe información suficiente para favorecer los esquemas de dosis altas, que son, por otra parte, mucho más costosos y no existe consenso al respecto.

Dr. Herman Rodríguez: ¿Cómo es el comportamiento de las entidades de salud, con respecto al costo del tratamiento?

Dr. Rafael Claudino Botero: el interferón está incluido en el formulario del plan obligatorio de salud, así que en teoría cualquier EPS tiene que suministrarlo y cubrir los costos del tratamiento.

El punto no es cuánto cuesta la terapia, sino cuánto se ahorra la sociedad con el tratamiento oportuno. Hay que ver cuál es el costo social real de un individuo no tratado que está diseminando la enfermedad.

La mayoría de las EPS suministra el interferón, pero persisten algunos problemas con la ribavirina, medicamento que está en proceso de aprobación por parte del Invima.

Comentario

Dra., Gladys Espinosa: esa es la segunda parte del problema, pues la primera es la dificultad para la realización de los exámenes de confirmación diagnóstica, en los sujetos con una ELISA positiva.

El manual de procedimientos e intervenciones del plan obligatorio de salud, más conocido como MAPIPOS, tiene una serie de vacíos en el caso de la hepatitis y sólo considera las pruebas diagnósticas para la hepatitis B y delta, en tanto que no están incluidas las pruebas diagnósticas para hepatitis A o hepatitis C.

En todo caso, el mismo MAPIPOS tiene un parágrafo que dice que cualquier prueba para diagnosticar una enfermedad debe ser cubierta por el plan obligatorio de salud y que no está excluida; sin embargo, como no es explícito en el listado las aseguradoras no siempre se la garantizan a las personas afiliadas.

Dr. Fernando Peñalosa: ¿Es igualmente desalentadora la respuesta sostenida a la monoterapia con interferón en los pacientes tratados crónicamente, es decir, después de dos o más meses de contraída la infección, que en quienes son tratados de forma aguda?.

Dr. Rafael Claudino Botero: no, la diferencia es grande; en la punción accidental, si el control resulta positivo para el ácido nucleico, estas personas pueden entrar a un régimen de tres millones de unidades tres veces por semana durante tres meses y el porcentaje de respuesta sostenida satisfactoria oscila entre 60% y 70%.

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