Epidemiología para principiantes
Capítulo 3
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| 1. ¿Qué es la epidemiología? 2. Cuantificación de la enfermedad en la población 3. ¿Cómo comparar las tasas de enfermedad? Encuentre estos temas en nuestras próximas ediciones 4. Error y sesgo en la medición 5. Planificación y realización de un estudio 6. Estudios ecológicos 7. Estudios longitudinales 8. Estudios de casos y controles y estudios transversales 9. Estudios experimentales 10. Tamizaje 11. Brotes de enfermedad 12. ¿Cómo leer y comprender informes epidemiológicos? |
Cómo comparar las tasas de enfermedad
«¿Está incrementando la incidencia de esta enfermedad? ¿Se presenta con frecuencia inusitada en mi comunidad? ¿Se sospecha de alguna causa que se relacione con esta incidencia? ¿El desenlace ha cambiado tras la implantación de medidas de control?» Para responder estas preguntas es necesario contar con dos grupos de tasas que puedan compararse, y encontrar un sentido lógico a los resultados. Este capítulo examina algunos de los problemas que pueden surgir.
Terminología y clasificación de las enfermedades
Las clasificaciones y las denominaciones diagnósticas son numerosas y diversas, y están en continua evolución. Para efectos de comunicación se requiere contar con alguna estandarización, si bien es cierto que ningún sistema individual puede satisfacer todas las necesidades.
El sistema de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
La Clasificación Internacional de Enfermedades, Heridas y Causas de Muerte (CIE), publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), asigna un código de 3 caracteres alfanuméricos a cada condición principal. Con frecuencia se añade un cuarto carácter para una especificación más exacta: Por ejemplo, CIE C92 hace referencia a la «leucemia mielocítica», la cual se puede especificar más si se le llama C92.0 («aguda») o C92.1 («crónica”). Fácilmente se pueden conformar grupos mas amplios, por ejemplo, la CIE C81-C96 abarca todos los neoplasmas malignos del tejido linfático y del hematopoyético. Esta clasificación se emplea para codificar los certificados de defunción y se usa en los reportes que publican la Office of National Statistics y el Department of Health.
Esta clasificación debe revisarse periódicamente para que no pierda vigencia respecto al uso médico. La novena revisión empezó a usarse ampliamente en 1979 y la décima edición ya la ha reemplazado en muchas aplicaciones. Los cambios que se presentan de una revisión a la siguiente pueden hacer que las tasas de enfermedad de antes y después de su publicación no se puedan comparar directamente. Por ejemplo, la octava revisión incluía en categorías separadas la úlcera gástrica y la úlcera péptica de sitios inespecíficos, mientras que en la séptima revisión no se había hecho tal diferencia. En estos casos, se necesita cierto agrupamiento de categorías antes de poder realizar comparaciones válidas.
Medidas de asociación
Existen varias medidas comúnmente empleadas para resumir las comparaciones de las tasas de enfermedad de diferentes poblaciones y cada una tiene aplicaciones especiales. Las definiciones que se presentan aquí asumen que las tasas en una población «expuesta» se comparan con las de personas no «expuestas». Tal exposición puede ser a «factores de riesgo» sospechosos de ocasionar la enfermedad (por ejemplo, ser alimentado con biberón o tener un gato) o bien a factores que protegen contra la misma (por ejemplo, la inmunización). Se pueden emplear definiciones paralelas para comparar tasas de enfermedades entre personas con diferentes niveles de exposición a un factor de riesgo (por ejemplo, personas que consumen agua potable con altas o bajas concentraciones de aluminio).
Riesgo atribuible es la tasa de enfermedad en personas expuestas menos aquélla en personas no expuestas. Es la medida de asociación más relevante al tomar decisiones para individuos. Por ejemplo, al decidir si participar o no en un deporte peligroso como escalar rocas, el riesgo atribuible de lesionarse es el que debe sopesarse contra el placer de participar.
Riesgo relativo es la proporción entre la tasa de enfermedad en personas expuestas y la de personas no expuestas. Se relaciona con el riesgo atribuible mediante la siguiente fórmula:
Riesgo atribuible = tasa de enfermedad en
personas no expuestas x (riesgo relativo - 1)
En la toma de decisiones para manejar riesgos, el riesgo relativo es menos apropiado que el riesgo atribuible. Por ejemplo, si se pudiera elegir entre duplicar el riesgo de muerte por carcinoma bronquial y duplicar el de muerte por cáncer oral, la mayoría de personas informadas optarían por el último. El riesgo relativo es el mismo (dos), pero el riesgo atribuible correspondiente es menor debido a que el cáncer oral es una enfermedad más rara.
No obstante, el riesgo relativo es la medida de asociación más comúnmente empleada por los epidemiólogos. Una razón para ello es que se puede calcular a partir de un rango mayor de estudios con diversos diseños. En particular, el riesgo relativo se puede estimar a partir de estudios de casos y controles mientras que el riesgo atribuible no.
Otra razón radica en la observación empírica de que cuando dos factores de riesgo para una enfermedad actúan en conjunto, sus riesgos relativos comúnmente se acercan a su multiplicación. En la Tabla 1 se presentan los riesgos del cáncer de pulmón en fumadores y no fumadores según si habían trabajado con asbesto o no lo habían hecho. El riesgo en fumadores fue cerca de 10 veces superior que en los no fumadores, sin que se tomara en cuenta la exposición a asbesto. El riesgo atribuible no presenta esta conveniente ausencia de variación tan frecuentemente como el riesgo relativo.
El odds ratio (razón de disparidad, razón de momios, razón de probabilidad), cercanamente relacionado con el riesgo relativo, se define como la probabilidad de que se presente la enfermedad en personas expuestas dividido por la probabilidad de enfermedad en las personas no expuestas. Las personas que apuestan a los caballos son concientes de que una posibilidad de 1 en 100 corresponde a una probabilidad de 99 a 1 en contra; en general, una proporción de uno en x es equivalente a la probabilidad de uno a x-1. En la mayoría de las circunstancias, el odds ratio es una aproximación cercana al riesgo relativo.
El riesgo atribuible de la población es la tasa de la enfermedad en una población menos la tasa que aplicaría si toda la población estuviera constituida por personas no expuestas. Se relaciona con el riesgo atribuible con la siguiente fórmula:
Riesgo atribuible de la población = riesgo
atribuible x prevalencia de la exposición al factor de riesgo en la población
El riesgo atribuible de la población mide la repercusión potencial de las medidas de control en la población, y está relacionado con decisiones de salud pública.
La proporción atribuible es la proporción de la enfermedad que se eliminaría de una población si la tasa de la enfermedad se redujera a la de las personas no expuestas. Se emplea para comparar el impacto potencial de las diferentes estrategias de salud pública.