Tratamiento temprano de mordidas cruzadas

Claudia Judith Cerón García Odontóloga, Ortodoncista U.Javeriana

La mordida cruzada es un problema que puede tener un componente esquelético o dental o la mezcla de ambos. Si la anomalía es detectada tempranamente se pueden lograr cambios en los pacientes que pueden ser mantenidos durante más largo plazo y con menor grado de intervención. Lo más apropiado es iniciar con una técnica de expansión ortodóntica.

La mordida cruzada posterior es un problema transversal, que puede tener un componente esquelético, dental, o ambos. Los problemas transversales requieren de una corrección temprana puesto que pueden causar modificaciones indeseables.(1)

Los estudios sugieren que los cambios logrados en la oclusión durante las etapas tempranas tienen mejores resultados a largo plazo y mayor estabilidad, porque una oclusión Clase I lograda con un tratamiento temprano, sirve como base para el desarrollo fisiológico de la dentición y el crecimiento craneofacial.(2)

Al analizar oclusiones de 489 niños en dentición mixta temprana, se encontró que la mordida cruzada estaba presente en un 7,5 % de los niños, unilateralmente en un 6,5% y bilateralmente en un 1,1%. (3)

Efectos de las mordidas cruzadas

Una mordida cruzada debe tener un tratamiento temprano para interceptar el desarrollo de problemas de la función. Las mordidas cruzadas en dentición mixta, no siempre causan asimetría facial o movimiento anormal funcional, sin embargo en ausencia de tratamiento ortodóntico esta situación puede empeorar durante el crecimiento. En los adultos las mordidas cruzadas posteriores son una de las causas de problemas a nivel de la articulación.(4)

La mordida cruzada posterior unilateral frecuentemente presenta una desviación de línea media acompañada por una Clase II al final del cierre y con una alta prevalencia de un deslizamiento mandibular. Con radiografías pósteroanteriores se ha encontrado una alta prevalencia de aberraciones esqueléticas transversales en el maxilar y el zigomático. El aparato de expansión removible induce crecimiento transversal del maxilar. También se ha encontrado un patrón inherente al movimiento mandibular, característico en los pacientes con una mordida cruzada posterior el cual no cambia significativamente con el tratamiento de ortodoncia.(5)

Pinto y colaboradores, demostraron que la mandíbula es más larga en el lado no cruzado que en el cruzado, la asimetría fue más evidente para la rama, e involucró los procesos condilares y coronoides. Los espacios articulares posterior y superior fueron más grandes en el lado no cruzado. Después del tratamiento la mandíbula no mostró una asimetría morfológica significativa. Los autores demostraron que la mordida posterior unilateral produce asimetrías morfológicas y posicionales de la mandíbula en pacientes jóvenes que pueden ser eliminadas con terapias tempranas de expansión.(6)

Tollaro, estudió el grado de abrasión de los dientes posteriores con mordida cruzada posterior unilateral en temporales. Encontró que los sujetos con una mordida posterior cruzada mostraron un grado significativamente más pequeño de abrasión dental en el lado cruzado cuando se comparó con el lado opuesto o con el grupo control. La pérdida de abrasión en mordida cruzada fué principalmente debida a un grado significativamente más pequeño de abrasión del canino superior temporal.(7)

Thilander encontró que los pacientes con mordidas cruzadas presentaban asimetrías en los arcos dentales. El lado cruzado, era más angosto que el lado no cruzado en el maxilar. En el maxilar inferior era más amplio el lado cruzado. La diferencia de anchura entre superior e inferior (distancias intercanina e intermolares) parece ser de importancia para la corrección o no de las mordidas cruzadas. (8)

Corrección de mordidas cruzadas

Para lograr una corrección de las mordidas cruzadas posteriores se necesita de la expansión que según Mcnamara se clasifica en varias categorías: Expansión Ortodóntica, Expansión pasiva y Expansión Ortopédica.(9)

Figura (1) Expansión Ortodóntica. A) El punto en la gráfica representa un resorte en dedo contra el molar, que produce una suave inclinación hacia vestibular de la corona y hacia palatino de la raíz. La musculatura puede ejercer una presión en contra de la corrección. B) Fuerzas similares son producidas por placas removibles. Adaptado de Mc. Namara y Bradon. Orthodontic and Orthopedic Treatment in mixed dentition.

Expansión Ortodóntica: Este tipo de expansión produce movimientos laterales (hacia vestibular) de los segmentos posteriores, con una tendencia hacia una inclinación de las coronas. La fuerza de la musculatura en algunos casos influye para la recidiva de la mordida cruzada. (figura 1).

Expansión Pasiva: Se produce cuando la fuerza de la musculatura contra las coronas es bloqueada por medio de una pantalla vestibular que se interpone entre la musculatura y las coronas dentales como ocurre con el uso del Frankel. Esta expansión no se produce por un efecto directo sobre las coronas, pero si por fuerzas intrínsecas tales como las produce la lengua. Un estudio realizado por Frankel sostiene que la aposición de hueso ocurre principalmente en forma lateral a nivel de los alvéolos, más que en una separación de la sutura media palatina y eso contribuye en parte a la corrección de mordidas cruzadas posteriores. (figura 2).

Expansión Ortopédica: Mejor llamada expansion rápida maxilar o disyunción. Los cambios se producen principalmente al separar la sutura media palatina. Posterior a la ampliación del paladar, nuevo hueso es depositado en el área y la integridad de la sutura media palatina es re-establecida de 3 a 6 meses (9), sin embargo se recomienda mantener la aparatología fija alrededor de 1 año debido a la alta recidiva que presenta. (figura 3).

Figura 2. Expansión pasiva sobre el molar. La pantalla vestibular del Frankel, evita la presión de la mejilla contra las coronas dentales, debido a la interposición que esta crea. Se puede evidenciar algo de aposición ósea vestibular alveolar. Adaptado de Mc. Namara y Bradon. Orthodontic and Orthopedic Treatment in mixed dentition.

Figura 3. Aparato de expansión rápida maxilar cementado a los molares temporales y primer molar permanente. El acrílico a nivel de los molares previene de la extrusión posterior. El tornillo se activa ¼ de vuelta por día (90 grados) hasta que las cúspides linguales de los molares superiores se aproximen a las cúspides vestibulares de los molares inferiores. Adaptado de Mc. Namara y Bradon. Orthodontic and Orthopedic Treatment in mixed dentition.

Aparatología utilizada

Los aparatos utilizados para la corrección de las mordidas cruzadas pueden clasificarse como removibles o fijos.

Aparatología fija

Quad- Helix

Es un aparato con loops incorporados para permitir la expansión de los segmentos posteriores. Originalmente desarrollado por Herbst y popularizado por Ricketts entre otros. Bell habla sobre los efectos de la expansión maxilar usando un Quad-Helix en temporales y dentición mixta, donde demuestra que en etapas tempranas logra una separación de la sutura media palatina. Muestra una expansión de más de 5 mm a nivel molar y de 4.1mm a nivel intercanino. La fase activa del tratamiento la logra en 30 días con un período de retención de 6 semanas. En la etapa de posretención, observó una recidiva de –1.5 intermolar y –1.9 intercanina, para lo cual recomienda en la fase activa una sobrecorrección de 2 a 3 mm.(10).

Expansores con bandas

Hay dos tipos de expansores con bandas, el Hyrax y el Haas, los cuales tienen las siguientes indicaciones:

1. Corrección de mordidas cruzadas posteriores
   
   
2. Aumento en la longitud del arco.
   
   
3. Corrección de inclinaciones axiales de dientes posteriores.
   
   

4. Figura 4. Expansor tipo Hyrax. Adaptado de Mc. Namara y Bradon. Orthodontic and Orthopedic Treatment in mixed dentition.

   Corrección espontánea de la Clase II, cuando ésta se debe a una constricción maxilar. (Si articulamos los modelos de estudio en una relación molar clase I, y se observa una mordida cruzada unilateral o bilateral, esto indica la presencia de una constricción maxilar que produce una clase II).
   
   
5. Preparación para ortopedia funcional o cirugía ortognática.
   
   
6. Movilización de la sutura maxilar.
   
   
7. Reducción de la resistencia nasal.
   
   
8. Se observa posteriormente una “sonrisa más amplia”.

El Hyrax es muy utilizado en dentición mixta y permanente temprana para producir una expansión maxilar. Consta de un tornillo central y bandas adaptadas como muestra el gráfico. Los alambres linguales y vestibulares soldados a las bandas le proporcionan mayor rigidez. (figura 4).