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CONTENIDO

1. ¿Qué es la epidemiología? 2. ¿Cómo identificar enfermedades en poblaciones? Encuentre estos temas en nuestras próximas ediciones 3. ¿Cómo comparar las tasas de enfermedad? 4. Error y sesgo en la medición 5. Planificación y realización de un estudio 6. Estudios ecológicos 7. Estudios longitudinales 8. Estudios de casos y controles y estudios transversales 9. Estudios experimentales 10. Tamizaje 11. Brotes de enfermedad 12. ¿Cómo leer y comprender informes epidemiológicos?

¿Cómo identificar enfermedades en las poblaciones?
¿Qué es un caso?

La medición de la frecuencia de las enfermedades en la población requiere la estipulación de criterios diagnósticos. En la práctica clínica, la definición de «caso» generalmente asume que, para cualquier enfermedad, las personas se pueden dividir en dos clases discretas — los afectados y los no afectados. Esta apreciación funciona bien en el ámbito hospitalario y por un tiempo se pensó que también era apropiada para las poblaciones. El cólera, por ejemplo, se idenficó únicamente por la presencia de un episodio de diarrea líquida, el cual con frecuencia era mortal; sin embargo, ahora sabemos que la infección puede ser subclínica o causar solamente diarrea leve. Similarmente, para el caso de las enfermedades no infecciosas hoy reconocemos la importancia del diagnóstico de las displasias premalignas, el carcinoma in situ, la hipertensión leve y la obstrucción respiratoria presintomática. De manera creciente, es aparente que la enfermedad en la población se presenta como un espectro de gravedad en vez de un fenómeno de todo o nada. Las raras excepciones corresponden en su mayoría a trastornos genéticos de alta penetrancia como la acondroplasia; para la mayoría de las enfermedades adquiridas, la verdadera pregunta cuando se realizan los estudios poblacionales no es «¿la tiene la persona?» sino «¿qué tanto tiene esta persona?»

Por lo anterior, un enfoque posible es usar medidas que tengan en cuenta la naturaleza cuantitativa de la enfermedad. Por ejemplo, la distribución de la presión sanguínea en una población se puede representar con la media y la desviación estándar. Sin embargo, para efectos prácticos con frecuencia es útil dividir en forma dicótoma el diagnóstico en «casos» y «no casos».

En la definición del punto de corte para tal división, se pueden considerar cuatro opciones:

Estadística—Se puede definir como «normal» si se encuentra dentro de dos desviaciones estándar de la edad promedio, como en la práctica de laboratorio convencional. Aunque esto es aceptable como una guía simple para determinar los límites de lo que es común, no se le debe dar ninguna otra importancia porque fija la frecuencia de los valores «anormales» de cada variable en cerca del 5% en cada población. Más importante aún, es que lo usual no es necesariamente lo bueno.

Clínica—La importancia clínica puede ser definida por el nivel de una variable sobre la cual los síntomas y las complicaciones se vuelven más frecuentes. Así, en un estudio de osteoartritis de cadera, los casos se definieron como los individuos con un espacio entre ligamentos menor de 2 mm en los rayos X, dado que este nivel de estrechamiento se asoció con un claro incremento en los síntomas.

Pronóstica—Algunos hallazgos clínicos, como la presión arterial sistólica alta o la pobre tolerancia a la glucosa, pueden no presentar síntomas y aún así portar un pronóstico adverso. En ocasiones, como sucede con la tolerancia a la glucosa, hay un umbral por debajo del cual el nivel y el pronóstico no se relacionan. Este nivel permite definir entonces «el pronóstico anormal».

Operacional—para algunos trastornos, ninguno de los enfoques anteriores es satisfactorio. En hombres de 50 años es común una presión sistólica de 150 mm Hg (la cual es, «estadísticamente normal») y, a la vez, clínicamente normal en el sentido de no presentar síntomas. Esto implica un pronóstico adverso, con un riesgo de ataques fatales al corazón cerca del doble del experimentado por personas con presión arterial baja, aunque no existe un umbral por debajo del cual las diferencias en la presión arterial no tengan influencia sobre el riesgo. Sin embargo, las personas prácticas requieren de la definición de caso, incluso si es arbitraria, como una base para la toma de decisiones. Una definición operacional puede estar basada en un umbral que defina cuándo se debe iniciar el tratamiento. Esto tendrá en cuenta los síntomas y el pronóstico pero no estará determinada consistentemente por ninguno de los dos. Una persona puede estar libre de síntomas y aún así beneficiarse del tratamiento o alternativamente puede tener un riesgo incrementado que no puede ser remediado.

Cada uno de estos cuatro enfoques a la definición de casos es válido para un propósito diferente, de tal manera que un investigador puede necesitar definir los propósitos antes de definir los casos.