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Música, relajación y sedación
Posiblemente entre las situaciones que generan mayor angustia entre la población infantil y adulta se encuentra la asistencia a la consulta odontológica. Por mucho que evolucionen los métodos para reducir la ansiedad que produce la odontología, la asociación que se crea entre sonido de «fresa» y dolor es bastante alta. Sumado a lo anterior se puede hablar de una connotación histórica cultural con la cual la odontología ha sido asimilada a episodios traumáticos, tales como la realización de procedimientos en plaza pública ante la mirada de los demás. Todo enmarcado en un ambiente de circo, empirismo y, adicionalmente, una total falta de asepsia, que terminaba en complicaciones mutilantes para el paciente. Con estos antecedentes ya «grabados» en la genética del individuo, sumado a las amenazas de algunos padres hacia el tratamiento odontológico «si te portas mal te llevo al odontólogo», y siendo totalmente realistas, el hecho de que los procedimientos odontológicos en su mayoría son incómodos y dolorosos, no queda otra opción que aliviar esta carga para el paciente y hacer de su paso por el consultorio, una situación más agradable y más llevadera de lo que ha sido hasta el momento. La investigación ha explorado el efecto de diferentes técnicas con efectos positivos o negativos, dependiendo de la forma como sean utilizados, sobre todo teniendo en cuenta que la ansiedad generada por el tratamiento odontológico entre niños y adultos puede conducir a que se cree una barrera que termine en evitar el tratamiento, incumplir con las citas, no colaborar o asistir únicamente en momentos de urgencia. Lo que más influía para el rechazo
al tratamiento odontológico Historia del paciente Cuando se entra a evaluar un paciente en su grado de ansiedad frente a la odontología es muy importante tener en cuenta cuáles han sido sus experiencias previas. Abrahamsson y cols., en el 2000, mostraron que las fobias hacia la odontología son frecuentes en pacientes que no han asistido por un largo período a consulta y con una carga emocional elevada. En su estudio encontraron que los pacientes referían experiencias negativas en odontología tanto en el grupo de alto como de bajo miedo al tratamiento, con gran influencia de los aspectos psicológicos del individuo. Se observó que aquellos con bajo miedo reportaban un alto período de evasión mientras que los de alto miedo mostraban mayor angustia psicológica. Brown y cols., en 1986, habían encontrado que lo que más influía para el rechazo al tratamiento odontológico era el nivel de ansiedad general que mostrara el paciente y que no existía un proceso de sensibilización al tratamiento con las visitas que se realizaran. Dejaban al descubierto la importancia de realizar una adecuada historia del paciente en el momento de iniciar el tratamiento y del apoyo profesional que se requeriría en caso de ser necesario. Música
Mok y Wong, en el 2003, bajo la hipótesis de que la cirugía con anestesia local es más estresante porque los pacientes son conscientes de lo que los rodea, estudió el efecto de la música como un método para reducir la ansiedad de los pacientes durante la cirugía menor con anestesia local. Con esta finalidad midió el impacto de la música sobre los signos vitales y el reporte de la ansiedad antes y después de la cirugía. Los resultados mostraron que quienes escuchaban la música de su elección durante la cirugía experimentaban niveles inferiores de ansiedad, así como tasas menores de frecuencia cardiaca y presión arterial que aquellos que no la escuchaban. Staum y Brotons, en el 2000, evaluaron cómo diferentes niveles de volumen afectaban la relajación psicológica (autorreporte) y fisiológica (frecuencia cardiaca), para lo cual el volumen de la música cambiaba cada tres minutos aleatoriamente entre niveles altos, medios y bajos. Los sujetos escucharon música durante 27 minutos mientras se relajaban. Una muestra de los sujetos mostró una baja frecuencia cardiaca durante el procedimiento, pero en general hubo preferencia por la música suave. Los hombres se inclinaron por la música fuerte al igual que los no especialistas en música, mientras que las mujeres y los especialistas en música prefirieron la música suave. No hubo relación entre volumen y frecuencia cardiaca, pero sí se observó un mayor grado de relajación con la duración del experimento. Robb, en el 2000, comparó los resultados entre la aplicación de la relajación muscular progresiva asistida por música, la relajación muscular progresiva, escuchar música, y los efectos del silencio y la sugestión sobre la ansiedad y la relajación. Todos los sujetos usaron la misma técnica de relajación. Las técnicas mostraron ser igualmente efectivas para cambiar la ansiedad y producir relajación, pero la técnica adicionada con música reveló mayor cambio. Augustin y Hains, en 1996, investigaron el efecto de la música como método para reducir la ansiedad postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria mediante el registro de sus signos vitales y el reporte de su ansiedad. Los resultados indicaron que la música puede ser más benéfica que las instrucciones preoperatorias únicas. Encontraron que quienes escucharon la música de su elección antes de la cirugía y recibieron además instrucción preoperatoria tuvieron menores frecuencias cardiacas que aquellos que sólo recibieron instrucción, razón por la cual recomendaban ofrecer música a aquellos pacientes que creían que la música les podía ayudar. Mornhinweg, en 1992, basado en que el uso de la música como valor terapéutico había sido documentado en la historia, encontró que diferentes tipos de música producían beneficios psicológicos con el consecuente descenso en los niveles de estrés. Realidad virtual Otro elemento para tener en cuenta es la realidad virtual, situación que Sullivan y cols. reportaron en el 2000. Basados en que la realidad virtual había mostrado efectos en los adultos durante el tratamiento odontológico, se evaluó el comportamiento, ansiedad y frecuencia cardiaca de 26 niños entre 5 y 7 años en los primeros cinco minutos de dos visitas de tratamiento restaurativo. Antes y después de cada visita, cada niño fue instruido para dibujar una figura humana. Las citas fueron grabadas y se monitoreó la frecuencia cardiaca. Los dibujos (método de Koppitz) y videos (escala de Frankl) fueron evaluados independientemente por dos examinadores, quienes encontraron que las diferencias en comportamiento y ansiedad no fueron significativas, pero la frecuencia cardiaca fue significativamente menor cuando el niño usó las gafas de la realidad virtual. La pieza de alta o turbina y el teléfono
son los elementos Relajación y autoayuda En un estudio de Willumsen y Vassend publicado en el 2003 se encontraron grandes cambios en la actitud de los pacientes al comparar el inicio con el final de tratamiento odontológico. No se obtuvieron diferencias entre el final del tratamiento y su cita de control a los cinco años, momento en el cual se halló un miedo recurrente. Se observó que la relajación influía para tener una mejor aceptación al tratamiento por parte de los pacientes después de transcurrido cierto tiempo. Litt y cols., en 1993, encontraron que la técnica de relajación y la misma con retroalimentación tuvieron mejores respuestas frente a la angustia, que las dadas por la premedicación y la preparación estándar consistente en la explicación detallada del procedimiento. Concluyeron que los pensamientos relacionados con autoconfianza y control pueden ser modificados y determinan qué tanto soporta un paciente situaciones dentales estresantes. Frente a tratamientos específicos en odontología, Turk y cols., en 1993, para el tratamiento de desórdenes de la articulación témporo-mandibular utilizaron técnicas de aparatos intraorales y de biorretroalimentación, por separado y en combinación. Los resultados mostraron que la colocación de aparatos fue más efectiva al reducir el dolor que la técnica de biorretroalimentación, pero a los seis meses de tratamiento los pacientes de aparatología recidivaron, mientras que los de biorretroalimentación mantuvieron la mejoría y continuaron con su proceso. Posteriormente se examinó una combinación de las dos técnicas, lo cual mostró ser más efectivo que la utilización individual de cualquiera de ellas. Sugirieron la idea de combinar en este tipo de pacientes el tratamiento odontológico con el psicológico. Corah y cols., en 1981, demostraron que la relajación era un método efectivo para reducir la ansiedad del paciente. Contrario a otros hallazgos, los resultados con programas musicales revelaron que la música se comportaba como efecto placebo. La relajación se mostró como un método efectivo para reducir el estrés, y aunque era más preferida por mujeres que por hombres, fue efectiva en ambos sexos. Lamb y Strand, en 1980, utilizaron una técnica de relajación muscular profunda durante la cita odontológica. El estado de ansiedad disminuyó significativamente para el grupo tratado desde el momento que llegó a la sala de espera hasta el contacto con el odontólogo. Esta relajación se mantuvo durante todo el tiempo que duró la visita, durante la cual no se observaron cambios en la ansiedad. Corah y cols., en 1979, encontraron que durante sesiones de operatoria resultaron muy efectivas las terapias de relajación y distracción del paciente. Los hallazgos sugieren que es más efectiva la relajación en mujeres, mientras que en hombres funciona mejor la distracción. Otras técnicas
Seyrek y cols., en 1984, evaluaron tres tipos de distracción en pacientes que recibían tratamientos de operatoria dental. Incluyeron programas de comedia en audio y en video, y juegos de video. Los resultados indicaron que las comedias en video y los juegos de video distrajeron con éxito los pacientes durante el procedimiento. La información mostró que el éxito de la distracción estaba acompañado por el incremento del estímulo psicológico. Gatchel, en 1980, utilizó grupos de discusión y técnicas de autocontrol y educación, lo cual mejoró el comportamiento de sujetos extremadamente ansiosos con el tratamiento odontológico. Su operación es muy similar a la observada en grupos de apoyo y grupos de base formados en la comunidad, capacitados por odontólogos con conocimientos de administración y motivación. Conclusión Entre los grandes retos de la odontología se encuentra el manejo de la ansiedad de los pacientes, razón por la cual requieren mayor tiempo de tratamiento, se pierden citas y tienen mayor respuesta al dolor. De igual forma, Chadwick, en el 2002, encontró que la principal causa de estrés para los profesionales es el manejo de la ansiedad de los pacientes. Thrash y cols., en 1982, reportaron que brindar información suficiente al paciente con respecto al tipo de tratamiento que se planeaba realizar y los procedimientos que se utilizarían contribuyó a disminuir la ansiedad al tratamiento y a experimentar menor incomodidad hacia el mismo, pero Peretz y cols., en 1996, encontraron que tal práctica resultaba insuficiente en aquellos con fobias marcadas hacia la odontología. En algunos casos las técnicas de reducción del estrés podían ser útiles, pero no todos los individuos tenían el mismo grado de beneficio con la misma técnica. Schutt y Bernstein, en 1986, recomendaron que en pacientes con síntomas severos de estrés, tales como úlceras, hipertensión o migraña, es recomendable la realización de una evaluación médica antes de cualquier técnica de relajación u otro tipo de método para reducción del estrés, situación que debe ser acompañada por un terapista calificado. De igual forma, en casos menos severos y con repercusión sobre la vida del individuo, existen técnicas menos controladas de reducción de estrés tales como instrucciones grabadas, técnicas de respiración y métodos de imaginación. Es importante tener en cuenta que un terapista capacitado puede proveer una relajación más apropiada según las necesidades del paciente y en tal sentido, el odontólogo debe ser consciente de brindar al paciente herramientas que le permitan su relajación y la del profesional mismo. Bibliografía Abrahamsson KH, Berggren U, Carlsson SG. Psychosocial
aspects of dental and general fears in dental phobic patients. Acta
Odontol Scand 2000 Feb;58(1):37-43. |
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Antes
de mostrar los hallazgos sobre los efectos que tiene la música
en la ansiedad del paciente es bueno observar que Vinard y Ravier-Rosemblaum,
en 1989, estudiaron las reacciones de los pacientes a estímulos
sonoros en el consultorio, encontrando que por medio de registros electrofisiológicos
se podían detectar manifestaciones neurovegetativas. De esta
forma se demostró que la pieza de alta o turbina y el teléfono
son los elementos más estresantes en el consultorio, ante los
cuales hay una intensa actividad electrodérmica y cambios respiratorios
(un descenso en la magnitud y un incremento en la frecuencia inspiratoria),
característicos de la ansiedad, estrés y estados emocionales.
Estas manifestaciones están asociadas con música disonante,
ritmos irregulares y sonidos agresivos. Encontraron que, por el contrario,
música lenta, con melodía regular y armónica tal
como el Aria de Bach induce un ambiente subjetivo de relajación
con la consecuente relajación fisiológica.
La
hipnorrelajación e hipnosis se han mostrado como técnicas
para reducir el miedo hacia los tratamientos odontológicos, pero
muchos pacientes las ven como una medida que afecta su autocontrol y
autodeterminación, razón que los lleva a no colaborar
con la dinámica. Así lo encontraron Kleinhauz y Eli, en
1991, quienes propusieron que para reducir el temor de perder la autonomía,
el paciente podía ser ayudado con un método de inducción
y autocontrol que le permitiría estar consciente y mantener el
control del proceso.