Contaminación en los ductos de agua de las unidades dentales

Introducción

Debido a que la bio-película (biofilm) se encuentra en todas las superficies sólidas es motivo de intensa investigación. Compuesta por muchas especies de bacterias, hongos, algas y protozoos adheridos a las paredes de los conductos de agua, esta película forma una capa mucoide que aísla los microorganismos en un verdadero ecosistema1.

Los poros presentes en el biofilm permiten el paso de nutrientes a los microorganismos en dicha colonia, con lo cual se facilita la producción de polisacáridos que protegen a las células de cualquier agresión. Los microorganismos localizados en la parte más externa de la película, así como fragmentos de ésta, pueden ser arrastrados por el flujo de agua, contaminando los sistemas de irrigación en las unidades dentales.

La bio-película en las unidades se forma en las paredes de los conductos plásticos que llevan agua hacia las piezas de mano, los raspadores sónicos y ultrasónicos y las jeringas de aire-agua usadas en el tratamiento de los pacientes2,3.

¿Por qué intervenir las líneas de agua de las unidades odontológicas?

Algunos reportes aseguran que a través de líneas de agua de las unidades odontológicas se pueden transmitir patógenos sanguíneos4.

Las bio-películas se pueden formar en todos los ambientes de fluidos no estériles; sin embargo, los conductos de agua de las unidades proporcionan un ambiente ideal para dicha colonización, ya que los tubos tienen un diámetro pequeño (1/8 a 1/16 pulgadas) y una gran relación área-volumen, que en asocio a la baja presión de agua y poco flujo utilizado en procedimientos odontológicos, facilita la acumulación de bacterias proveniente del servicio público de agua4.

Otros factores que pueden contribuir a estos niveles altos de colonización bacteriana incluyen el uso de calentadores de agua y filtros en las unidades dentales. Calentar el agua a un punto cercano al de la temperatura corporal facilita el crecimiento de bacterias; la utilización de filtros, con el objetivo de remover partículas provenientes del agua pública no tiene ningún efecto sobre las bacterias y lo único que logra es disminuir el flujo del agua, facilitando la colonización4.

Entidades gubernamentales americanas como la Agencia de Protección Ambiental (EPA, por sus siglas en inglés) han establecido un límite máximo de 500 unidades formadoras de colonia por mililitro (UFC/ml), de bacterias acuáticas heterotróficas mesofílicas para el agua potable5.

Como el agua empleada en tratamientos odontológicos debe contener cuentas de colonias tan bajas como sea posible, las guías de calidad de la ADA, en lo que se refiere a los conductos de agua en las unidades de odontología, proponen una meta de 200 UFC/ml, considerando que los niveles de contaminación en el agua para tratamiento dental pueden exceder 1.000.000.000 UFC/ml. Lo anterior está basado en las recomendaciones de calidad de agua en las unidades de diálisis renal5.

Aunque no hay evidencia epidemiológica que documente un problema de salud pública, la presencia de patógenos en los ductos dentales, que incluyen Pseudomonas aeruginosa, Legionella y especies no tuberculosas de Mycobacterium, proporcionan razones suficientes para intervenir dichas líneas de agua2.

La bio-película en las unidades se forma en las paredes de los conductos plásticos que llevan agua hacia las piezas de mano, los raspadores sónicos y ultrasónicos y las jeringas de aire-agua usadas en el tratamiento de lospacientes.

¿Qué riesgo generan sobre el odontólogo y el paciente la contaminación de las líneas de agua?

La presencia de patógenos oportunistas en las unidades dentales ha sido demostrada por múltiples estudios clínicos realizados en los últimos treinta años.

Recientes reportes afirman que los aerosoles producidos por el agua contaminada proveniente de las piezas de alta velocidad, se asocian con alteración en la flora nasal en 14 de cada 30 odontólogos6.

Estos cultivos han mostrado crecimiento de Pseudomonas. Otros estudios han encontrado títulos altos de anticuerpos anti-legionella, debido a la exposición a aerosoles de las unidades; sin embargo, no se han descrito casos de neumonía7,8.

El riesgo de infección posterior a la contaminación es mayor en pacientes inmunocomprometidos; existen publicaciones que asocian la exposición a agua dental contaminada con infecciones postoperatorias por Pseudomonas en estos individuos9.

¿Cuáles son las recomendaciones para el uso de soluciones irrigantes o refrigerantes en odontología?

La cantidad de UFC en el agua empleada para enfriar o irrigar durante tratamientos odontológicos no quirúrgicos debe ser la mínima posible, con base en los estándares reconocidos para el agua potable. Estos procedimientos incluyen raspado y alisado radicular, técnicas restaurativas y acceso inicial a la pulpa dental. Aunque los procedimientos subgingivales técnicamente pueden exponer el sistema vascular, los tejidos del surco ya están colonizados por microorganismos. La decisión de emplear agua estéril durante estos tratamientos debe basarse en la complejidad del procedimiento, el estado inmunológico del paciente y otros factores de riesgo potencial para infecciones como la endocarditis bacteriana10.

Como se mencionó antes, el acceso inicial a la pulpa dental junto a procedimientos restaurativos hace posible emplear el agua de la unidad siempre y cuando cumpla con los mínimos estándares de agua potable; sin embargo, para preparar el conducto y realizar cirugía endodóntica se requieren soluciones estériles, las cuales deben estar libres de microorganismos viables, tener niveles bajos de endotoxinas bacterianas y de sustancias químicas nocivas10.

Dichas soluciones son requeridas en cualquier terapia que involucre penetración, incisión, escisión, abrasión o ablación de mucosa oral intacta diferente a la del surco gingival, y en exposición ósea o de tejidos blandos no contaminados en condiciones normales11.

¿Cuáles son los mecanismos o dispositivos que pueden implementarse para mejorar la calidad del agua de las unidades?

Desde que fue planteado el problema de la contaminación en los ductos de agua de las unidades, la investigación y el desarrollo de actividades en pro de mejorar la calidad del agua han sido una constante, que a la vez ha generado la producción de muchos productos para este propósito.

Sistemas autocontenedores de agua:

Estos sistemas hacen referencia a suministros o reservorios independientes de líquido, aislados de la unidad, en los cuales se puede proveer agua con soluciones químicas desinfectantes. Si dichas soluciones no son empleadas u otros medios físicos para inactivar las bio-películas, no es posible garantizar buena calidad de agua10.

Algunos agentes químicos pueden prevenir o inactivar la bio-película si se utilizan en las líneas de agua, de manera intermitente o de forma continua, a través de sistemas de liberación automática. La compatibilidad de estos desinfectantes químicos con algunos materiales dentales y los efectos que pueden producir en los tejidos orales han sido temas recientes de investigación10. Para garantizar la efectividad y seguridad de los productos, la ADA ha iniciado un programa para desarrollar una especificación respecto a los agentes antimicrobianos en las líneas de agua.

El hipoclorito de sodio en varias diluciones ha sido el compuesto más estudiado para el tratamiento intermitente de las líneas de agua; aunque es una sustancia segura y efectiva, puede dañar metal y materiales sintéticos empleados en la fabricación de las unidades. Han surgido otras alternativas para este fin como el uso de soluciones a base de peróxido de hidrógeno, gluconato de clorhexidina y yodóforos10.

Microfiltros

Son membranas filtrantes (0,2 micrones) usadas para capturar microorganismos suspendidos en el agua. Para uso odontológico estos filtros se instalan en las líneas de agua de la unidad cerca al punto de uso, ya sea de la jeringa triple o las piezas de mano, como un dispositivo adaptable. La microfiltración en condiciones normales se da entre 0.03 y 10 micrones (micrómetros). Los filtros de las unidades tienen un rango de 20 a 90 micrones y no funcionan como filtros microbiológicos10.

Figura 1. La filtración en combinación con otros mecanismos como el tratamiento químico, mantienen la calidad del agua de las unidades.

Algunas de estas membranas tienen pequeñas cantidades de yodo, para minimizar la formación de bio-películas; su duración es de uno a siete días y deben ser reemplazadas según las indicaciones del fabricante (figura 1).

Como los filtros de agua no tienen efecto sobre la bio-película, las recomendaciones de la ADA no hacen mayor referencia sobre este aditamento; sin embargo, estos pueden ser útiles en combinación con otros mecanismos para mantener la calidad del agua.

Sistemas de reparto de agua estéril

Utilizar mangueras estériles o esterilizables en autoclave, para reducir la formación de biopelículas, se hace con algunos tipos de piezas de mano y otros sistemas en cirugía oral o implantes.

En la actualidad no es posible usar sistemas de agua estéril en las unidades, ya que se requieren mecanismos muy complejos.

Algunos reportes aseguran que a través de líneas de agua
de las unidades odontológicas se pueden transmitir patógenos sanguíneos.

Purificadores de agua

El mecanismo de acción de estos purificadores utiliza radiaciones ultravioleta, filtración o ambos para remover o inactivar los microorganismos. Debido a que la fuente de agua circula por los tubos ya colonizados en la unidad dental, esto mejora muy poco la calidad del líquido.

Estrategias que combinen distintas modalidades como filtración, tratamiento químico y control de la fuente de agua representan la mejor alternativa para optimizar su calidad en las unidades.

¿Qué medidas deben adoptar los odontólogos, para ofrecer un tratamiento seguro y saludable?

El clínico debe adoptar prácticas que proporcionen agua de calidad en los procedimientos odontológicos. Para lo cual la Organización para Seguridad y Procedimientos de Asepsia (OSAP, por sus siglas en inglés) recomienda10:

Figura 2. La utilización de dispositivos desechables y nuevas tecnologías en las unidades contribuyen a controlar la formación de bio-películas.

• Revisar la literatura científica para entender el riesgo potencial asociado con la contaminación de las líneas de agua.

• Contactar a los fabricantes de las unidades dentales y de otros dispositivos que emplean agua, para obtener recomendaciones actualizadas sobre cómo mantener la calidad de la misma en los procedimientos dentales (figura 2).

• Seleccionar productos que mantengan la calidad del agua en forma económica y confiable.

Los sistemas de tratamiento validados permiten brindar agua con estándares microbiológicos aceptables durante los procedimientos clínicos, minimizando el riesgo de contaminación cruzada a través de los ductos de agua y disminuyendo la posibilidad de adquirir enfermedades infecciosas, lo cual genera una práctica más segura y estable para pacientes y profesionales.