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Regeneración Tisular
Guiada
La pérdida de tejido de soporte dental particularmente el óseo se constituye en la secuela mas frecuente asociada a los problemas periodontales de tipo destructivo crónico o agudo en pacientes de cualquier edad, desde los niños hasta las personas adultas mayores. Situaciones como ésta han permitido y promovido que se reconozca a la enfermedad periodontal como una patología de tipo degenerativo progresivo y que se asocie como característica propia de la vejez, el descenso en la altura del hueso o de la encía. El mayor avance que ha tenido la periodoncia en los últimos veinte años lo ha constituido el conocimiento íntimo del proceso de pérdida tisular y la búsqueda de sistemas, estrategias o tecnología que promuevan la recuperación del tejido con base en su comportamiento fisiológico y aún embrionario. La Academia Americana de Periodoncia dentro de su dinámica de la búsqueda de la Evidencia Clínica como soporte de las decisiones que de este carácter se puedan tomar en los pacientes, basados en investigaciones de rigor científico adecuado, produjo en 1993 un documento compilatorio y analítico sobre lo que es la regeneración tisular guiada y los métodos usados con frecuencia. Este documento titulado “Regeneración Periodontal”, se encuentra actualmente en proceso de revisión y complementación según los hallazgos de los últimos años, pero posee unas definiciones que sirven para introducir el tema que aquí se trata como preámbulo de ubicación real en los resultados tanto positivos como negativos que ha tenido esta tecnología Por terapia regenerativa se entienden todos los procedimientos usados en el tratamiento de la enfermedad periodontal, para lograr la reubicación o la reposición de los tejidos periodontales perdidos por patología. La regeneración periodontal se define como la reparación completa funcional, estética y biológica de los tejidos de soporte perdidos e incluye nuevo hueso alveolar, nuevo cemento y nuevo ligamento periodontal. Se ha incluido el término nueva inserción de tejido conectivo como el desarrollo de un nuevo tejido conectivo sobre una superficie radicular que ha sido privada de su ligamento periodontal, lo cual ocurre por formación de nuevo cemento con inserción de fibras colágenas y relleno óseo como la cicatrización clínica del tejido óseo en un defecto periodontal tratado previamente. La regeneración tisular guiada describe un procedimiento diseñado para modular las células que pueblan la zona afectada y asegurar que tales células conducen a la regeneración. ¿En que consiste la regeneración tisular guiada? Desde 1976, Melcher inició una serie de estudios en los cuales a partir de la colocación de filtros de microporo en pacientes afectados por pérdida periodontal severa, evidenció un llenado extraordinario jamás alcanzado con las técnicas quirúrgicas convencionales lo que permitió establecer que era posible seleccionar las células y los productos que colonizarían primero la superficie radicular garantizando así un relleno fisiológico del defecto e impidiendo la adhesión de las células epiteliales que interferían en la proliferación adecuada del tejido. A partir de estos estudios se han diseñado procedimientos que usan barreras para permitir la repoblación celular selectiva de la superficie radicular durante los procesos de regeneración periodontal. En teoría, estas barreras retardan la migración del epitelio que excluye el tejido conectivo gingival de la superficie herida, el cual influye para que haya cicatrización inicial desde el ligamento periodontal y el hueso alveolar. En consecuencia, la regeneración tisular guiada es un procedimiento clínico usado para restaurar el aparato de inserción de los dientes enfermos periodontalmente. Para realizar los procedimientos se requieren varias condiciones: que se realice un procedimiento previo de acondicionamiento local y sistémico en la persona a quien se le va a practicar, que el defecto óseo reúna ciertas características y que los materiales que se vayan a colocar en las zonas afectadas sean inocuos y biocompatibles con los tejidos, además de proveer un cierre marginal a nivel cervical de la membrana. La regeneración periodontal se define
como la ¿Qué materiales se utilizan para la regeneración tisular guiada? Son muchos los materiales utilizados en estudios clínicos y reportes de caso. Los primeros estudios utilizaron un filtro de milliporo mientras los más recientes han evaluado membranas de politetrafluoroetileno, polietilenglicol y colágeno. El uso de las primeras –politetrafluoruro expandido- tenía el inconveniente de tener que realizar un procedimiento para colocarlas y entre 6 y 8 semanas retirarlas, lo que representaba al paciente doble procedimiento quirúrgico. Esto condujo al estudio de otras alternativas biodegradables e injertos autógenos de tejido conectivo como membranas. Los resultados con las membranas de politetrafluoroetileno han mostrado un relleno óseo en promedio de 3 a 5 mm, siendo los defectos de 3 paredes los de mejor respuesta. La revisión de la Academia Americana de Periodoncia en 1993 encontró que cuando se usó este tipo de membrana en defectos de furca clase II, se observó una mejoría clínica significativa con cierres completos del defecto en algunos casos. Histológicamente, estos cambios aparecían como resultado de la reinserción de nuevo tejido conectivo con un pequeño relleno óseo. Los resultados con la membrana de politetrafluoroetileno fueron mayores al utilizarla en conjunto con injertos óseos liofilizados o compuestos de injertos autógenos intraorales y fosfato tricálcico o injerto óseo liofilizado. En estos casos se encontró mayor relleno óseo en las furcaciones tratadas. El tratamiento de defectos clase II maxilares y clase III mandibulares mostró mejoría pero en un grado más modesto e impredecible. La proteína recombinante morfogenética de hueso humano ayuda en la formación de hueso alveolar; sin embargo, las limitaciones sobre el material que la debe llevar han limitado su uso. Wikesjo y cols., en un estudio llevado a cabo en perros y publicado en el 2003, adicionaron la proteína a una barrera de politetrafluoroetileno, la cual fue recubierta por su correspondiente colgajo y a las ocho semanas del procedimiento se sacrificaron los animales. Hubo formación ósea de 4,7 +/- 0,2 mm equivalente al 98% y una recuperación del defecto en 4,5 +/- 0,4 mm equivalente al 94%. El cuadrante que recibió la proteína con la membrana tuvo un mayor crecimiento que aquel que sólo recibió la proteína. Las formación de cemento fue similar para ambos grupos de tratamiento y también se encontraron casos de anquilosis. La membrana ayudó a mantener la proteína en su sitio para inducir la formación de hueso alveolar.
El mismo Wikesjo y cols. en el 2003 publicaron un estudio en el cual adicionaron proteína recombinante a una membrana de PGA-TMC (polyglycolic acid-trimethylene carbonate). Se encontró nueva formación de hueso alveolar, pero en algunos casos la membrana estuvo asociada a reacción inflamatoria. A las 24 semanas no se observó membrana residual. La regeneración de hueso alveolar fue mayor en los sitios que se colocó la membrana con la proteína. En los dos grupos se evidenció muy poca cantidad de regeneración de cemento. Sigurdsson y cols., en 1995, también emplearon membranas en combinación con proteínas. Utilizaron el concepto de provisión de espacios para soportar la reparación esquelética usado en ortopedia y terapia maxilofacial reconstructiva y lo adaptaron a la terapia reconstructiva periodontal. Con base en otros estudios que demostraban que el tejido óseo representaba un reservorio significativo de factores de crecimiento, incluyendo proteínas morfogenéticas óseas, su estudio logró regeneración periodontal por la provisión de espacios brindada por la membrana de politetrafluoroetileno mezclada con proteína morfogenética. Como ya se había mencionado, la capacidad para mantener el espacio, el potencial para excluir células y la estabilidad en el tiempo son factores cruciales para lograr el suficiente crecimiento óseo a partir de la colocación de membranas. En tal sentido, Friedmann y cols., en el 2002, utilizaron una barrera colágena para el tratamiento de dehiscencias de 35.5 mm2. Todas cicatrizaron a las cuatro semanas después de su exposición. La observación histológica de la barrera colágena removida mostró aposición de tejido fibroso y óseo sobre la superficie de la membrana. Se encontró que las dehiscencias gingivales desaparecían en las siguientes semanas de remoción de la barrera, sin afectar el proceso de cicatrización. Kerdvongbundit y cols., en 1999, diseñaron un estudio para evaluar el potencial regenerativo del tejido periodontal en furcas clase II en molares mandibulares y compararon la regeneración tisular guiada con técnicas de colgajos desplazados coronales. Después de completar la fase inicial de la terapia y de cuatro a seis semanas de cicatrización, se examinaron 20 molares mediante índice de placa, condición gingival, sondeo periodontal, sondeo del nivel de inserción y radiografías. Todos los parámetros se evaluaron a los tres, seis y doce meses de cicatrización. Después de un año se observó ganancia en el nivel de inserción con las dos técnicas, pero cuando se compararon los resultados de las dos técnicas, la regeneración tisular mostró mayor mejoría en profundidad de la inserción así como en el nivel de inserción horizontal y vertical del defecto óseo interradicular. Cerca del 80% de los molares tratados con regeneración tisular mostró resolución completa del problema de furca. La técnica de regeneración tisular fue más efectiva en promover regeneración tisular que el colgajo desplazado coronal. Anderegg y cols., en 1991, evaluaron el potencial del injerto liofilizado combinado con barreras para el tratamiento de defectos de furca y lo compararon con la técnica de la barrera sin adicionarle otros elementos. Se realizaron medidas clínicas con sondas periodontales calibradas en 15 pares de dientes con defectos de furca clase II o III para determinar el nivel de inserción, recesión del tejido y profundidad de bolsa, y medidas adicionales durante la cirugía para determinar la reabsorción crestal y la profundidad vertical y horizontal. Las membranas se removieron a las seis semanas. Se repitieron las medidas a los seis meses y se encontró recesión mínima. Los hallazgos fueron mayores con la técnica combinada. También fueron diferentes las observaciones a nivel de cresta ósea y defecto vertical y horizontal. Galgut, en 1990, utilizó celulosa oxidada por su potencial como material biodegradable, para producir regeneración en furcas y defectos infraóseos. Levantó los colgajos y colocó el material interdentalmente. Encontró una buena respuesta a los seis meses con buen nivel de inserción. La regeneración tisular guiada describe
un procedimiento ¿Son sostenibles los resultados en el tiempo? En 1992, Caton y cols. después de evaluar el potencial para regeneración tisular guiada en defectos de una pared en monos, concluyeron que el tiempo óptimo para remover la membrana estaba entre uno y tres meses. Para tal efecto evaluaron las diferencias histológicas al mes y a los tres meses, encontrando que en el grupo al cual se aplicó la barrera, tenía nuevo cemento en el 100% de la superficie mientras que el grupo sin barreras mostraba nuevo cemento en una superficie inferior al 20%. Friedmann y cols., en el 2002, demostraron estabilidad en un período de seis meses, durante los cuales se siguió promoviendo la regeneración ósea después de retirar una barrera colágena. Nowzary y cols., en 1995, demostraron que al añadir Augmentin
a la membrana de politetrafluoroetileno, a los seis meses se encontraban
altos niveles de inserción. Los sitios libres de patógenos
fueron aquellos donde se logró mayor inserción. Al remover
las membranas, los del grupo de Augmentin mostraron menor cantidad de
microorganismos. Los resultados con las membranas de politetrafluoroetileno
¿Qué otros usos se puede dar a la regeneración tisular guiada? Después de conocer el potencial generador de los diferentes tipos de células, Grosso y cols., en 1997, estudiaron la aplicación de la técnica para realizar regeneración ósea guiada, un procedimiento similar usado para aumentar los rebordes edéntulos. Ambas terapias estimulan la habilidad de las células regenerativas de repoblar el tejido afectado patológica, traumática o terapéuticamente, mediante el uso de membranas de politetrafluoroetileno que excluyen los fibroblastos y los queratinocitos del sitio de cicatrización. Aislaron células de doce membranas usadas en procedimientos de regeneración y observaron su habilidad de formar nódulos mineralizados in vitro, una propiedad de las células con potencial osteogénico. El estudio mostró que las células aisladas de los procesos regenerativos producen enzimas degradantes in vitro, las cuales están relacionadas con el éxito o fracaso del proceso regenerativo in vivo. También se ha demostrado su utilidad no solamente para regenerar tejido en bolsas periodontales y furcas, sino en dehiscencias y retracciones gingivales. Lundgren y cols., en 1995, compararon dos barreras reabsorbibles de regeneración tisular guiada y estudiaron 24 dientes expuestos a placa con recesión gingival. Los hallazgos sugieren que las barreras colocadas para regeneración tisular, diseñadas para prevenir el crecimiento de epitelio a lo largo de la superficie, tiene un alto potencial para promover la formación de nueva inserción en casos de recesión. Pontoriero y cols., en 1992, evaluaron el potencial de regeneración de nueva inserción en diferentes tipos de furcación grado III en perros. Histológicamente se encontró que había una nueva inserción completa en todas las muestras, pero también se reveló que el tamaño de la furca y la forma del hueso alveolar influyen en el éxito esperado. Cerca del 80% de los molares tratados con regeneración
Conclusiones Son muchos los hallazgos con respecto a la regeneración tisular guiada y como bien lo dice la Academia Americana de Periodoncia, se debe seguir investigando y los resultados no deben ser concluyentes a partir de la experiencia recopilada. De igual forma, es bueno tener en cuenta algunas recomendaciones de distintos autores que han investigado sobre el tema, cuyos hallazgos muestran nuevos caminos y condiciones que deben ser replicadas o evitadas para lograr buenos resultados en el tiempo. La regeneración tisular guiada fue desarrollada como una técnica quirúrgica que permite la regeneración del aparato de inserción periodontal. Entre los tejidos periodontales (raíz, cemento, hueso alveolar, fibras colágenas de Sharpey), la unión del cemento al hueso es un área de particular interés. Zahedi y cols., en 1998, realizaron una revisión de la literatura y concluyeron que muchas de las publicaciones confirmaban el potencial clínico y biológico de la regeneración tisular guiada. Encontraron que varios factores influían para lograr resultados con la terapia regenerativa, algunos relacionados con el paciente como el hábito de fumar y el nivel de higiene oral, otros con el tipo de biomaterial implantado o la técnica quirúrgica. Recomendaron mayor investigación para lograr un mejor entendimiento de los mecanismos de cicatrización así como progresos en el campo de los biomateriales, mediadores químicos y factores de crecimiento, lo cual incrementaría la predictibilidad de los tratamientos regenerativos periodontales. La Academia, en 1993, expresaba que los reportes de casos y los estudios clínicos indicaban que los defectos infraóseos, en especial aquellos caracterizados por tres paredes óseas, respondían favorablemente con relleno óseo cuando eran tratados con regeneración tisular guiada que incluían membranas de politetrafluoroetileno. Clínicamente los resultados se mantenían a lo largo del tiempo. Desde el punto de vista histológico había regeneración periodontal e inserción de nuevo tejido conectivo. Técnicas similares aplicadas a defectos de furca clase II habían producido buenos resultados en términos de reducción de profundidad y mejoramiento de niveles de inserción clínica. Se encontraron rellenos óseos significativos cuando a la membrana se le adicionaron diferentes tipos de injertos. Los resultados para tratar furcas clase II maxilares y clase III mandibulares no habían mostrado consistencia. Pontoriero y cols., en 1992, mostraron que las fallas en sus trabajos
fueron debidas en general a la recesión del colgajo durante la
cicatrización, lo cual llevó a la exposición de
la furca. Una revisión realizada por Minabe, en 1991, para discutir la racionalidad de usar la terapia de regeneración tisular guiada, concluyó que las membranas tenían potencial clínico para promover la regeneración del tejido periodontal si los pacientes eran seleccionados apropiadamente, además de que era necesaria una mayor investigación para determinar los tiempos exactos en los que se formaban las células para la nueva inserción y la determinación de los tipos de células que podían inhibir la regeneración periodontal. Los avances en el conocimiento molecular han llevado a la generación de nuevos procedimientos y tecnologías orientadas a mejorar los procesos de modulación de la respuesta tisular lo que ha introducido nuevos conceptos como Ingeniería de Tejidos, biomiméticos o equivalentes tisulares, como un avance más de estos procesos de orientación del crecimiento tisular selectivo. En el momento se desarrollan interesantes procedimientos de tipo experimental en el laboratorio conducentes a la obtención de tejidos de similar complejidad a la fisiológica y que puedan ser reimplantados y mejorados a través del uso de la terapia génica. Después de utilizar una técnica
combinada entre Bibliografía American Academy of Periodontology. Periodontal
regeneration. Chicago, Illinois. May 1993. 21 p. |
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Estudios
previos han establecido la importancia de la estabilización de
la herida y el mantenimiento del espacio durante la cicatrización
temprana para el éxito de la regeneración tisular. Wikesjo
y cols. en otro estudio también llevado a cabo en perros en el
2003 implantaron membranas de politetrafluoroetileno con poros de diferente
magnitud. A las ocho semanas posquirúrgicas se encontró
una regeneración tisular en todos los defectos con una mayor
regeneración ósea y de cemento en los casos de membrana
microporosa. Se observó que la oclusión celular no parecía
ser un factor crítico para la regeneración tisular; sin
embargo, para resultados óptimos puede ser requerida.