Aprendizaje basado en problemas

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Odontología Basada en la Evidencia

La práctica clínica requiere del uso de la mejor evidencia disponible para apoyar el proceso de toma de decisiones sobre el curso del tratamiento. El planteamiento de preguntas sobre un caso específico, orienta en la búsqueda de información, pero se debe tener cuidado de usar la evidencia que sea de alta calidad, relevante y soportada en investigación clínica.

Archie Cochrane (1909-1988) Considerado el padre de la medicina basada en la evidencia.

¿Qué es la Odontología Basada en la Evidencia?

Para introducir el tema es bueno tener en cuenta lo que Goldstein en 2002 recalca sobre la incalculable masa de literatura y conferencistas a los que el odontólogo moderno está expuesto, lo cual genera problemas de información contradictoria cuya resolución no es fácil. La Odontología Basada en la Evidencia (OBE) se muestra como una herramienta para determinar la validez de los resultados; también, da pautas acerca de la forma en la cual pueden ser aplicados a la práctica clínica.

Chiapelli y Prolo en 2002 dan una buena definición al respecto al decir que la práctica clínica de la odontología basada en la evidencia consiste en el uso de la mejor evidencia disponible para formular y usar nuevas técnicas o mejorar modos de intervención específicos según las necesidades de cada paciente, en el que los elementos son definidos de manera clara y entendidos para servir apropiada y adecuadamente en la toma de decisiones.

¿Cuál es el origen de la Odontología Basada en la Evidencia?

En el año 1972, Archibald Leman Cochrane publicó el libro Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services, como producto de la beca Rock Carling otorgada por el Nuffield Provincial Hospital Trust. Su finalidad fue evaluar el servicio de salud británico. En uno de sus capítulos establece la importancia que tienen las pruebas sobre una afirmación determinada ya que mencionaba que el problema científico general en el que se estaba interesado era probar la hipótesis de que un tratamiento determinado alteraba de manera positiva la historia natural de la enfermedad. En este aspecto sobresalía el hecho de que la opinión clínica era la forma existente más antigua, pero carente de valor al no tener una medición cuantitativa ni intento alguno de descubrir qué hubiera ocurrido en los pacientes si no se hubiera realizado intervención alguna. A esto siguieron los estudios con comparaciones, mediciones y la exclusión de sesgos en la realización de las mediciones, dentro de los cuales destaca el ensayo clínico controlado al azar a doble ciego, en el que ni el paciente ni el médico tratante conoce cuál de los dos tratamientos se está aplicando. Demostraba su utilidad en la prevención, el tratamiento y el diagnóstico. A modo de resumen, el estudio concluía que el sector salud británico estaba sometido a una grave inflación en la que los servicios crecen menos que los recursos asignados a tal función. Se sugiere que la inflación podría ser controlada con la aplicación del método científico, sobre todo el uso de ensayos clínicos controlados aleatorizados.

Este se considera el punto de partida para lo que actualmente se conoce como Medicina Basada en la Evidencia, expresión que hace referencia al abordar los problemas clínicos mediante revisión bibliográfica sistemática y evaluación crítica de los resultados obtenidos en los estudios científicos. El término fue descrito inicialmente en la Universidad de McMaster en el año 1992.

¿Qué aplicaciones tiene?

Son muchas las aplicaciones que se le puede dar a la Odontología Basada en la Evidencia (OBE) y posiblemente la mayor importancia radique en que el odontólogo necesita encontrar defensa y apoyo a las decisiones clínicas que toma, lo cual requiere cada vez de un mayor número de datos o evidencia que las soporte.

De todas formas es necesario reconocer que el clínico nunca podrá estar totalmente actualizado y al corriente con todas las condiciones, medicación, materiales o productos disponibles. La OBE provee mecanismos para reducir las fallas en conocimiento con el fin de proveer el mejor cuidado posible del paciente (Forrest, 2002) y la justificación mayor para realizarla parte de la charlatanería, presión de los consumidores y productores y de las consideraciones legales presentes en el ejercicio (Healey y Lyons, 2002).

El clínico nunca podrá estar totalmente actualizado y al corriente con todas las condiciones, medicación, materiales o productos disponibles. La OBE provee mecanismos para reducir las fallas en conocimiento con el fin de proveer el mejor cuidado posible del paciente

Resulta evidente que la OBE brinda un amplio lugar para la aplicación del juicio clínico a la literatura. El juicio para evaluar ciertos factores es esencial y la práctica basada en la evidencia no es un proceso ciego que siga a las conclusiones encontradas en la literatura. El odontólogo puede salvaguardar el paciente y a sí mismo contra el inapropiado uso de la información con evidencia irrelevante en la consulta diaria. Esta herramienta suma confianza al proceso de toma de decisiones en la práctica clínica y previene del declinamiento de habilidades a lo largo de la carrera (Anderson, 2002).

Carr (2002) llama la atención sobre la importancia que tiene para el profesional el poder contar con revisiones sistemáticas en la forma de visiones de conjunto o metanálisis que ofrecen una solución para el clínico cada vez más ocupado, al cual se le dificulta obtener literatura confiable libre de sesgo. La revisión sistemática condensa numerosos estudios en resúmenes válidos de la mejor evidencia disponible para un problema clínico específico lo cual ofrece beneficios significativos para los clínicos.

Southerland et al. en 2001 muestran cómo se pueden desarrollar guías de práctica clínica para ayudar en la toma de decisiones a los clínicos, las cuales se diseñan para complementar, y no reemplazar, el juicio clínico y la experiencia. Las recomendaciones finales se formulan con base en la evidencia y la retroalimentación profesional. Al respecto, Redford Badwal en 2002 muestra que mediante una revisión sistemática se encontró que en el 74% de los programas académicos de postdoctorado en odontopediatría en Estados Unidos se recomienda la profilaxis en todos los pacientes, establece porcentualmente las indicaciones que tiene la misma y concluye que no existe un criterio establecido frente a realizarla con copa de caucho o cepillo.

La revisión sistemática hace una gran contribución al cuidado de la salud basada en la evidencia al realizar un proceso de revisión transparente y con reducción de sesgos. MacDonald y Dozier en 2001 muestran que estudios en radiología ya comenzaron a mostrar su impacto en odontología.

¿Cómo se hace Odontología Basada en la Evidencia?

Una de las prácticas corrientes en odontología es la búsqueda de literatura para tener certeza en las decisiones. La OBE utiliza la metodología del metanálisis, una herramienta estructurada y soportada estadísticamente, mediante la cual los artículos seleccionados son cuidadosamente revisados para aportar resultados a una correcta decisión clínica (Van´t Hof, 2001).

Lo primero que viene a la cabeza cuando se toca el tema, es saber plantear las preguntas adecuadas con respecto a un problema específico de tratamiento. Al respecto, Forrest et al. en 2002 enfatizan que la toma de decisiones basada en la evidencia requiere entender nuevos conceptos y desarrollar herramientas tales como formular buenas preguntas clínicas, conducir una búsqueda por computador a través del Medline y saber evaluar el proceso.

El hecho de que muchos de los avances sean introducidos con pequeños estudios de caso, con bajo nivel de evidencia, hace imperativo que los datos clínicos leídos o vistos, tengan el mayor grado de validez posible

Claro que, como lo muestra Anderson en 2002, el proceso de búsqueda debe llegar a lo mostrado en ciertas entidades en donde el ejercicio de aislar el artículo más consistente en evidencia, desde unos títulos encontrados, no debe tomar más de 1 ó 2 minutos. El proceso entero de búsqueda para la mejor evidencia puede tomar alrededor de 5 minutos, pero cuando está estandarizado, la búsqueda tarda menos de 1 minuto. Obviamente, la pregunta enfoca la búsqueda. Esto provee al odontólogo de una primera buena, pero no completa, evidencia para soportar las respuestas al paciente. Adicionalmente, la nueva información provee al odontólogo de herramientas contra el deterioro del juicio clínico.

La mejor evidencia viene de muchas fuentes tales como bases de datos computarizadas, revistas, reuniones de educación continua y clubes de estudio. Healey y Lyons (2002) muestran que los estudios aleatorios controlados encabezan la jerarquía de diseños de investigación sobre los cuales se basa la evaluación de la evidencia. No son de muy buena aceptación los casos individuales y la evidencia basada en anécdotas. Para evaluar un estudio se requiere de un número de preguntas a ser resueltas las cuales determinan cómo fue diseñado y si se aplica a la práctica clínica. Estas preguntas involucran cómo se llevó a cabo el estudio, qué controles se utilizaron, cómo pueden los resultados ser validados y el nivel de significancia estadística y clínica.

Sutherland entre 2001 y 2002 muestra a través de 6 estudios los pasos necesarios para realizar una búsqueda de información que soporte la práctica de la OBE.

1) métodos críticos que ayudan al lector a establecer la validez y la relevancia de los hallazgos de investigación y cómo las técnicas específicas varían dependiendo de la naturaleza de la pregunta de investigación;

2) importancia en la definición de una pregunta enfocada sobre un problema relacionado con el paciente y la búsqueda de información confiable que provea una respuesta;

3) determinación de la confiabilidad de la información y la utilidad que tiene en la práctica la implementación de los resultados;

4) diseño de guías de práctica clínica desarrolladas por y para ayudar en la toma de decisiones a partir de una investigación sistemática, comprensiva y libre de sesgos;

5) determinación crítica de la calidad de la evidencia a partir del diseño de investigación clínica;

6) la capacidad para conducir una búsqueda eficiente de literatura estratégica a través de Medline, la herramienta estratégica por su amplitud, profundidad y actualización continua.

Jacob (2002) señala que el mejor método para asegurar modalidades terapéuticas son los estudios con asignación aleatoria que proveen las mejores respuestas a las preguntas clínicas. Parten de estudios de observación los cuales generan hipótesis acerca de la causación y son el primer paso en el proceso de prestación de servicios. La evidencia se obtiene al hacer una evaluación prospectiva y longitudinal y es fundamental involucrar a los clínicos para implementar y diseñar estrategias terapéuticas que intervengan sobre la exposición, la respuesta y los mecanismos fisiopatológicos. Hace referencia a cómo en odontología se recurre frecuentemente a los estudios observacionales con muestras obtenidas por conveniencia entre los pacientes lo cual viene cambiando para permitir un mejor cuidado del paciente. Odontología se encontraba rezagada de esta metodología, posiblemente por la justificación de que muy pocas dolencias dentales ponían en peligro la vida del paciente, por tanto, el rigor científico no era muy requerido.