Alternativas de cobertura en el manejo agudo del quemado grave

D. Apósitos sintéticos: películas de colágeno

1. Biobrane® (Bertex farmacéuticos, Morgantown, WV 1979): consiste en un sustituto biosintético de piel compuesto por una matriz interna tridimensional de filamentos de nylon con péptidos de colágeno porcino tipo I, recubierta de una lámina de silicona porosa, la cual permite la difusión de antimicrobianos tópicos y actúa como barrera contra microorganismos y contra la pérdida de agua y electrolitos. Existe un espacio entre las dos capas, el cual permite la migración de las células epidérmicas desde los bordes de las quemaduras. Debido a que se trata de una alternativa sintética, cuenta entre sus ventajas su más fácil disponibilidad en el momento requerido, su poca inmunogenicidad y su incapacidad para transmitir infecciones. Ha sido utilizado con buenos resultados en quemaduras de espesor parcial superficial, en donde acelera el proceso de cicatrización (8, 9). Su uso no ha sido muy aceptado en quemaduras profundas, atribuible a su falta de estímulo sobre la formación de los componentes fibrovasculares en la matriz, lo que ha llevado a una menor tasa de integración de los autoinjertos posteriores.

Por esta razón, se han realizado avances para mejorar las funciones tanto biológicas como clínicas del Biobrane®, incorporando fibroblastos neonatales de origen humano en su matriz de nylon, dando origen al Transcyte®.

2. Transcyte® (Advanced Tissue Sciences, La Jolla, CA): es un compuesto sintético bilaminar, con una capa externa de silicona no-porosa semipermeable y una lámina interna tridimensional de nylon con péptidos de colágeno porcino tipo I y fibroblastos humanos neonatales. Los fibroblastos son cultivados in vitro dentro de esta matriz buscando la producción de más colágeno, fibronectina, tenascina, glucosaminoglucanos y factores de crecimiento, los cuales favorecen y aceleran el proceso cicatrizal. Su uso está recomendado en quemaduras de espesor parcial superficial, en las cuales aceleran la epitelización y disminuyen el dolor del recambio. Igualmente, se puede usar en quemaduras de espesor total para preparar la zona receptora para recibir los autoinjertos (8, 9).
Tanto los apósitos biológicos como los sintéticos favorecen y aceleran el proceso de cicatrización, y prestan todos los beneficios previamente mencionados. Sin embargo, su gran desventaja es que sólo prestan cobertura temporal y requieren de la realización de procedimientos posteriores para recibir los autoinjertos de piel o queratinocitos como cobertura definitiva. Esto ha constituido un gran estímulo para la creación y desarrollo de otras alternativas que puedan ofrecer coberturas permanentes.

II. Permanentes

Los métodos de cobertura permanentes buscan reemplazar las funciones normales de una de las dos capas, epidermis o dermis o de ambas capas de la piel, epidermis-dermis en forma definitiva. Los primeros avances tecnológicos se enfocaron a producir sustitutos de piel de tan sólo la capa epidérmica, sin tener en cuenta que en las quemaduras de espesor parcial profundo y total se requiere tanto de una matriz como de un componente celular para lograr mejores resultados.

A. Análogos epidérmicos

1. Epicel® - autoinjertos epidérmicos cultivados o CEA (Genzyme Tissue Repair Corp, Cambridge): son células del propio paciente tomadas mediante una biopsia de piel. Los queratinocitos se aislan por medios enzimáticos, dispasas se separa de la matriz dérmica; luego se cultivan en xenoinjertos de fibroblastos y suero fetal bovino, hasta obtener, en aproximadamente tres a cuatro semanas, 1,5 metros cuadrados de piel de una biopsia de 1,5 centímetros, cuando se someten nuevamente a procesos enzimáticos para separarlos de la matriz fibroblástica e injertarlos sobre la superficie quemada. Esto hace posible que una quemadura mayor del 85% de la superficie corporal pueda recibir una cobertura permanente en un tiempo menor de 2 meses.

Tras su primera aplicación clínica en 1981 por O´Connor y colaboradores, como cobertura permanente en grandes quemados, se le dio un gran giro a la expectativa de vida de estos pacientes, logrando que personas con quemaduras superiores al 95% de la superficie corporal total tuvieran alguna posibilidad de sobrevivir, objetivo inalcanzable antes de su uso.

El empleo de CEA sobre quemaduras de espesor total muestra resultados poco previsibles y algunas desventajas como el alto grado de fragilidad por falta de maduración de los queratinocitos, lo que aumenta el número de reintervenciones posteriores, pigmentaciones no uniformes y vascularización más demorada que aumenta el riesgo de contaminación y muerte celular (11). Se ha observado también el desprendimiento de los queratinocitos de la capa subyacente, debido al daño de la membrana basal por los procesos enzimáticos utilizados para separar los CEA en el momento de injertarlos y por la lenta formación de los hemidesmosomas. Algunos estudios han demostrado que con el uso de soluciones antimicrobianas tópicas se puede lograr una tasa de integración entre el 50 y 90% (11, 12, 14, 15), en comparación con la tasa de los autoinjertos enmallados, en donde es posible alcanzar el 100% de integración. También se observa una mayor susceptibilidad a la infección bacteriana y predisposición a formar cicatrices inestables con mayores contracturas.

Una de las mayores desventajas de los CEA es su falta de disponibilidad inmediata en el momento de la escisión de la quemadura. En un esfuerzo por superar esta desventaja, y poder así obviar este período crítico sin cobertura definitiva (en este caso las primeras 3 semanas), se ha estudiado la posibilidad de usar queratinocitos alogénicos cultivados. Los resultados no han sido muy favorables, debido a que estas células epiteliales mantienen o regeneran la capacidad de producir antigenicidad por medio de la expresión del HLA-DR. Sin embargo, se acepta que este aloinjerto provee una cobertura temporal de la quemadura, produce y secreta múltiples citoquinas y contribuye a la reepitelización permanente por los queratinocitos propios del huésped (3, 6).

Debido a los resultados contradictorios y en algunos casos desfavorables con el uso de CEA como cobertura única, han surgido diferentes alternativas que buscan mejorar estas deficiencias ya descritas. Un ejemplo es la incorporación de equivalentes dérmicos, biológicos o sintéticos con CEA para prestar una cobertura más fisiológica, con menor grado de contracturas y mayores tasas de integración, lo que mejoraría los resultados tanto estéticos como funcionales al largo plazo.
2. “Laser skin” (FIDIS Advanced Biopolymer, Italy): Es un sistema biodegradable para el traslado de queratinocitos autogénicos cultivados. Consiste en una membrana delgada, semi-sintética derivada del ácido hialurónico con microporos a través de su superficie. Estos poros sirven para recibir y permitir la proliferación de las células epiteliales. Posteriormente, los queratinocitos son trasladados en conjunto con esta membrana, e injertados sobre la superficie receptora sin la necesidad de utilizar los procesos enzimáticos indispensables en los CEA. Este proceso disminuye la fragilidad de los injertos, la tasa de sobreinfección, mejorando las tasas de integración y disminuyendo el número de reintervenciones y cicatrices inestables (13).

B. Análogos dérmicos

Los sustitutos dérmicos son indispensables en las quemaduras de espesor total en donde hay ausencia de las dos capas de la piel. La dermis es la responsable de proveer el tejido que ofrece elasticidad, durabilidad y apariencia cosmética a la piel normal. En quemaduras de espesor parcial profundo y total, la dermis es reparada por medio de la formación de tejido de granulación y posteriormente de tejido cicatrizal. El resultado es un tejido deficiente en fibras elásticas con una alta población de miofibroblastos y una lenta formación del complejo de la membrana basal, el cual es indispensable para la adhesión, proliferación y diferenciación epitelial, lo que lleva a complicaciones como la formación de ampollas, deformidades y contracturas. La evidencia adquirida a través de los años nos indica que estos sustitutos dérmicos deben aproximarse en lo posible a las características de la dermis de la piel humana.

Estos sustitutos deben ser biocompatibles y estar en capacidad de soportar y mantener la actividad tanto de las células sintéticas como las que se encuentran en su fase proliferativa en el sitio receptor. También deben ser resistentes a las enzimas hidrolíticas presentes en el sitio receptor, y por lo tanto, deben permitir el transcurso normal de la angiogénesis, epitelización y de todos los procesos normales de la cicatrización (2, 3).

El empleo conjunto de estos productos con los CEA constituye un esfuerzo por mejorar los resultados estéticos y funcionales, teniendo en cuenta los mejores resultados observados con los injertos de piel de espesor total. Las ventajas de este tipo de alternativas incluyen la disponibilidad del producto en el momento agudo de la quemadura, su no antigenicidad, su fácil manejo y su efecto inhibitorio sobre las contracturas iniciales de las quemaduras, las cuales se empiezan a ver después de los primeros cinco días de la quemadura.

B.a. Unilaminares

1. AlloDerm® (Life Cell Corporation, The Woodlands, TX): se compone de piel de cadáver modificada, en la cual se remueve la capa epidérmica inmunogénica por medio del uso de soluciones hipertónicas de NaCl. Posteriormente, la capa dérmica es sometida a procesos químicos para retirar el resto de las células y preservar las estructuras de la membrana basal. Esto da como resultado un aloinjerto dérmico acelular, el cual es criopresevado, refrigerado y desecado. Diversos estudios han demostrado que con el uso de este análogo dérmico se logra un reemplazo casi total del tejido de granulación, característico de las primeras fases de cicatrización en este tipo de quemaduras. Se ha encontrado que los fibroblastos del aloinjeto mantienen un fenotipo normal y no se diferencian en miofibroblastos y además, las fibras de colágeno mantienen una orientación y una maduración normal. Igualmente, se da una interacción activa entre los queratinocitos y la membrana basal alogénica, lo que lleva a una distribución uniforme de los hemidesmosomas y a una mayor tasa de integración de los CEA (3). Su uso se popularizó desde 1992, debido a su componente acelular, incapaz de transmitir enfermedades ni de producir algún tipo de reacción inflamatoria, alérgica o de rechazo.

Como ventaja es importante resaltar la posibilidad de ser utilizado en conjunto con CEA o autoinjertos enmallados más delgados en un solo acto quirúrgico (3, 9), y como desventajas, su alto costo, su presentación en un tamaño único y la regular calidad de los resultados en la cicatriz.

2. Dermagraft® (Advanced Tissue Sciences, La Jolla, CA): consiste en un sustituto dérmico conformado por una matriz sintética, biodegradable (ácido poliglucólico y poliglactina-910) con fibroblastos neonatales cultivados en su interior. Esta matriz tiene la característica de disolverse aproximadamente a las cuatro semanas por medio de hidrólisis, sin presentar una respuesta inflamatoria secundaria. Los fibroblastos son cultivados dentro de la matriz durante dos o tres semanas, en donde proliferan y sintetizan los componentes de la matriz extracelular como colágeno tipo I, II, III y VI, elastina, fibronectina, tenascina y factores de crecimiento. El empleo de este tipo de sustituto se promueve en conjunto con autoinjertos enmallados mas delgados o CEA, con el objetivo de mejorar los resultados tanto estéticos como funcionales de los autoinjertos y disminuir la morbilidad de las zonas donantes (8, 9).

B.b. Bilaminares

1. Integra® (Integra Life Sciences Inc.): es una membrana bilaminar conformada por una lámina externa de silicona de 100 mm de grosor, la cual permite el flujo de agua semejante a la piel, protege del trauma mecánico y de la invasión microbiana. La lámina interna está conformada por una matriz fibrosa, porosa, biodegradable, de colágeno bovino tipo I más condroitin-6-sulfato y funciona como base para la invasión y crecimiento de los componentes celulares y fibrovasculares del huésped, garantizado por la presencia de múltiples poros de 20-50mm de diámetro. La arquitectura de este análogo dérmico se aproxima a la de la dermis normal; se biodegrada en su totalidad a los 30 días, y así facilita la formación de una neodermis completamente biológica que histológicamente recuerda y funciona como una dermis normal.

El Integra® está indicado en pacientes con quemaduras de espesor parcial profundo y total, sobretodo cuando no hay disponibilidad de piel donante para autoinjertos, o simplemente las mismas condiciones del paciente no permiten obtenerlos. Una vez se cubre la quemadura, se espera un período entre dos o tres semanas, posterior al cual se retira la lámina externa de silicona. En este momento la superficie es óptima para recibir injertos enmallados mucho más delgados (menor de 0,005 pulgadas) o en su caso autoinjertos de queratinocitos ya cultivados. El uso del Integra® tiene varias ventajas como:

- Disponibilidad inmediata.
- Prepara la quemadura para recibir autoinjertos más delgados.
- Se mantiene sobre la quemadura hasta la disponibilidad de CEA.
- La remoción de la lámina de silicona es atraumática.
- Menor morbilidad de las zonas donantes.
- La neodermis es histológica y funcionalmente similar a la dermis normal.
- Las zonas donantes epitelizan más rápido.

Diferentes estudios han demostrado que el uso de Integra® con autoinjertos enmallados o CEA, permite mejores resultados estéticos debido a que se disminuyen las cicatrices hipertróficas y las contracturas y se refleja menos el patrón de malla (16) (Figura 2).

Figura 2 1 . Niño con quemaduras graves de 4 días de evolución en cara 2 y 3 . Se lleva a cirugía y se realiza escarectomía de toda el área quemada 4 y 5 . Se aplica un apósito permanente bilaminar, Integra, en esta foto se observa 10 días después de colocado el apósito permanente bilaminar, se evidencia la integración 6 . A los 15 días luego de aplicado dicho apósito se retira la película protectora evidenciando integración completa del aposito

Una de sus principales desventajas es la menor tasa de integración de la matriz dérmica y de la capa epitelial subsiguiente, hasta en 80% y 86% respectivamente (17). Este fenómeno se ha tratado de explicar por la mayor susceptibilidad a la contaminación bacteriana, que se ve favorecida por la lenta vascularización que presentan estos sustitutos, debido a la mayor distancia que tienen que recorrer los vasos sanguíneos tanto del injerto como los de la zona receptora. Además, los productos tóxicos derivados tanto de las células muertas como de las bacterias encontradas en las quemaduras, como es el caso de la metaloproteínas, van a degradar parte del colágeno de estos sustitutos dérmicos. Igualmente, se han reportado otras desventajas como la separación prematura de la silicona, falta de sospecha clínica de infección debajo del compuesto, el alto costo y el requerimiento de un segundo tiempo quirúrgico, prolongando costos y tiempos de hospitalización.

C. Análogo dérmico-epidérmico

El desarrollo de estos sustitutos se basa en el conocimiento sobre el proceso cicatrizal normal, en donde la dermis es indispensable para la proliferación, migración y maduración de los queratinocitos y para la formación de las estructuras de unión entre la dermis y epidermis. Por lo tanto, en quemaduras de espesor total, en donde no hay una estructura dérmica, la dermis no se desarrolla o es muy lenta para formarse, por lo que estas estructuras de unión son retrazadas, lo cual puede explicar la baja tasa de integración de los injertos epidérmicos. Por esta razón, se piensa que es necesario reemplazar tanto la dermis como la epidermis en quemaduras de espesor total.
1. Apligraf (Graftskin; Organogenesis Inc, Canton, MA): consiste en una membrana de colágeno bovino tipo I con fibroblastos neonatales y una capa de queratinocitos alogénicos. Estudios histológicos han demostrado que existe una formación más temprana de las estructuras anatómicas normales de la piel con el uso de estos sustitutos, aunque no se han visto buenos resultados en cuanto a la tasas de integración (50%). Dentro de sus ventajas encontramos su disponibilidad inmediata y su bajo potencial para generar reacciones inmunes adversas (8).

Discusión

Los avances en el manejo del paciente gran quemado, principalmente en la escisión temprana de las quemaduras con cobertura inmediata, han permitido una reducción importante en la mortalidad asociada a este tipo de injurias. La velocidad con la que el mundo ha avanzado en los diferentes campos, tecnológicos, sociales, culturales y científicos, ha permitido que tanto los pacientes, en este caso los quemados graves, como los médicos, ya no se conformen con sólo una mayor tasa de sobrevida; hoy en día, se le exige a la comunidad médica ofrecer buenos resultados tanto estéticos como funcionales. Por lo tanto, es necesario continuar en la búsqueda del sustituto ideal, el cual de manera ideal debe reemplazar todas las capas de la piel de forma permanente y devolverle el mayor grado de normalidad posible tanto a su función como a su apariencia.

Conclusiones

Aunque en la actualidad existen diferentes alternativas de cobertura para el manejo del quemado grave, aún no se cuenta con un producto ideal que cumpla con todos los requisitos antes mencionados. Reflejo de esto, es la alta gama de productos tanto biológicos como sintéticos de los cuales disponemos para el manejo agudo de la quemadura, muchos con buenos resultados tanto funcionales como estéticos. En países como el nuestro, en vía de desarrollo, nos vemos obligados al uso de coberturas biológicas o apósitos convencionales por su costo-efectividad.

Aunque en ciertos casos el factor económico justifica el tipo de apósito a usar, no podemos permitir que esta situación limite la posibilidad de conocer y usar lo que en el ámbito mundial se considera más adecuado y en muchos casos logra mejores resultados. Estamos en la obligación de ofrecer lo mejor a nuestros pacientes.

JUAN CAMILO NOREÑA A., M.D.
Hospital Universitario de la Samaritana
Cra. 8 No.0-55 Sur
e-mail: jcnorena@hotmail.com

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* Cirujano Plástico, microcirujano. Jefe Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá D.C. Colombia
** Cirujana Plástica, Directora Banco Nacional de Piel, Fundación Del Quemado, Bogotá D.C. Colombia
*** Residente Cirugía plástica. Hospital Universitario de la Samaritana
Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia