Alternativas de cobertura en el manejo agudo del quemado grave

JUAN CAMILO NOREÑA ATEHORTUA MD.*, LINDA GUERRERO SERRANO MD.**, NICOLÁS FERRER PÉREZ MD.***

Palabras claves: :cobertura temporal, apósitos convencionales, membranas sintéticas, apósitos biológicos, cobertura permanente, análogo dérmico, análogo epidérmico, análogo dérmico-epidérmico.

Resumen: La evolución en el manejo del paciente quemado ha derivado en la conducta actual, en donde la escisión temprana con cobertura inmediata de las quemaduras, constituye la pauta recomendada.
Debido a que en el quemado grave las quemaduras comprometen más del 40% de la superficie corporal total, se enfrenta una escasez de áreas donantes, tema que ha generado un gran interés para el desarrollo de múltiples alternativas de cobertura en el momento agudo de la quemadura. Algunas de éstas aún se encuentran en proceso de experimentación, pero muchas ya son de uso diario, de manera primordial en los países desarrollados. El objetivo de este artículo es revisar las diferentes alternativas de cobertura, algunas de ellas ya disponibles en países en vía de desarrollo.

Summary: Care of the extensive burn patient has been evolving through the last years; the early burn scarectomy and early covertures have become the ideal management. Due to the fact that this kind of burns normally compromise more than 40% of body skin surface, the surgeon does not have enough skin donor areas. This situation has stimulated the development of multiple alternatives in covertures of the acute burn patient. Some of these new alternatives are still in experimental phase but some others are now already being used, especially in developed countries. This article pretends to make a wide revision of the different coverture alternatives, some of them available in our country.

Introducción

Los avances de los últimos años en el manejo agudo del paciente quemado grave han permitido mejorar tanto la sobrevida como los resultados estéticos y funcionales en este tipo de pacientes (1). Gracias a la experiencia adquirida a través de los años, a los avances en el conocimiento de los procesos involucrados en la cicatrización (2) y al mejor entendimiento de las diferentes respuestas tanto locales como sistémicas del organismo frente al trauma térmico, se ha estandarizado el tratamiento quirúrgico en el manejo de las quemaduras con la escarectomía temprana e injertos inmediatos (1).

La escisión de la escara antes de las primeras 72 horas favorece el retiro del sustrato que promueve la colonización y propagación bacteriana y limita la progresión de la lesión por perfusión en la zona de estasis de Jackson, la cual se caracteriza por ser reversible y progresiva. Igualmente, el manejo cerrado disminuye las pérdidas de agua, electrolitos, proteínas y calor por la superficie quemada. También se relaciona con menor dolor e inflamación y favorece una mejor y mas rápida cicatrización. Los resultados de esta conducta se reflejan en la disminución en los tiempos de hospitalización, el retorno más temprano a las actividades diarias, el menor grado de cicatrices hipertróficas, los menores costos, una inferior morbi-mortalidad y una disminución de la inmunosupresión y la respuesta catabólica al trauma.

La aplicación de la escarectomía temprana en pacientes con quemaduras que comprometen más del 30 a 40% de la superficie corporal total, en donde existe una falta de disponibilidad de zonas donantes para injertos de piel, ha llevado al desarrollo de alternativas de cobertura de este tipo de heridas. En la actualidad, existe un gran número de apósitos y sustitutos de piel, disponibles para la cobertura inmediata de las quemaduras. Este artículo revisará algunos de los más importantes y de mayor uso a escala mundial.

Alternativas de cobertura

Los diferentes métodos de cobertura (Tabla 1) son considerados según su capacidad de reemplazar la estructura y la función normal de la piel; cabe entonces recordar que la epidermis tiene como función proteger contra la desecación, la invasión bacteriana, las toxinas, la pérdida de proteínas, electrolitos y agua por vapor y facilitar la interacción social gracias a su apariencia estética.
La dermis, gracias a su elasticidad y tensión, da protección del trauma mecánico. Contribuye a la termorregulación y el balance hídrico por medio de la regulación de la perfusión cutánea y actúa como proveedor del sustrato requerido para la cicatrización y el reparo epidérmico.

El proceso de cicatrización requiere de la interacción armónica entre los diferentes tipos de células y los componentes de la matriz extracelular. Estos tipos celulares responden específicamente a las diferentes señales del micro ambiente para llevar a cabo su programación genética de proliferación, diferenciación y función. Cada línea celular y cada capa de la piel cumple una función específica esencial dentro del proceso cicatrizal y dentro de la funcionalidad de la piel. Es necesario tener en cuenta que en la cicatrización de las quemaduras interviene la regeneración de la epidermis y la reparación de la dermis, lo cual deja como resultado un tejido cicatrizal (3).

Debido a la falta de disponibilidad de auto injertos en los grandes quemados, se han desarrollado múltiples alternativas de cobertura temporales, definitivas, epidérmicas, dérmicas, compuestas, sintéticas y biológicas. La experiencia adquirida en el uso de estos apósitos a través de los años ha estimulado a la industria científica a estar en la constante búsqueda del apósito ideal, el cual no ha sido desarrollado hasta el momento (4), pero que debe cumplir con las siguientes exigencias:

• Adherencia rápida y sostenida a la superficie de la quemadura.
• Impermeable a las bacterias exógenas.
• Permeabilidad al vapor de agua semejante a la piel.
• Estructura interna que permita la migración, la proliferación y el crecimiento celular.
• Flexibilidad que permita un buen contorno en las superficies y suficiente elasticidad para el movimiento de los tejidos subyacentes.
• Resistencia a la fricción, a las fuerzas lineales y tensiles.
• Que prevenga la proliferación bacteriana en la superficie de la quemadura.
• Biodegradable.
• Que crezca en niños.
• Fácil de usar.
• De bajo costo.
• Sobrevida indefinida.
• Requisitos mínimos de almacenamiento y preservación.
• Ausencia de antigenicidad.
• Que no transmita enfermedades.
• Ausencia de toxicidad local y sistémica.
• Capacidad de reemplazar las dos capas de la piel en un solo acto quirúrgico.
• Buenos resultados estéticos y funcionales a largo plazo (3, 4, 5).

I. Métodos temporales

Representan alternativas de cobertura tanto para quemaduras de espesor parcial como para las profundas. En el caso de quemaduras de espesor parcial superficial, se busca crear un ambiente oclusivo ideal que favorezca y acelere la epitelización, mientras que en las de espesor parcial profundo y total, lo que se pretende es proteger el tejido de la desecación, prevenir la invasión bacteriana, disminuir las pérdidas de agua, calor y proteínas y reducir la respuesta inflamatoria y el dolor, hasta el momento de recibir una cobertura definitiva.

A. Apósitos convencionales

Estos apósitos no adhesivos son alternativas pasivas de cobertura de las quemaduras. No hacen parte de los sustitutos de piel, debido a que sólo ocluyen la superficie expuesta sin proveer un sustituto dérmico temporal y sin representar un cierre de la quemadura.

1. Gasas impregnadas - apósitos absorbentes de algodón: productos pasivos en donde no se interfiere en el proceso de cicatrización. Son métodos de cobertura utilizados en los países en vía de desarrollo; están fabricados en materiales disponibles, muy económicos, fáciles de utilizar y confortables para el paciente. Debido a la excesiva exudación de las quemaduras, este tipo de apósitos sobrepasa rápidamente sus límites de absorción, pierden la función de barrera contra los microorganismos y promueven así la contaminación y la proliferación bacteriana (5, 6). Por esta razón, en caso de quemados graves se recomienda su recambio todos los días o día de por medio, con el inconveniente que en la mayoría de las ocasiones se adhieren, ya que permiten la desecación, lo que hace que su cambio diario implique dolor.

B. Membranas sintéticas

1. Películas transparentes (Opsite®, Tegaderm®, Omiderm®): han mostrado buenos resultados en el manejo de quemaduras superficiales y zonas donantes, en donde parecen acelerar el proceso de epitelización por su ambiente húmedo y semipermeable. Gracias a su transparencia permiten controlar la evolución de la quemadura, pero deben cambiarse más frecuentemente. Tienen como desventaja permitir la acumulación de exudado entre el apósito y la quemadura y la extravasación de exudado a través de sus bordes, lo que promueve la invasión y proliferación microbiana (4, 5, 6, 7).
2. Esponjas hidrocelulares (Allevyn®, Aquacel®): no han tenido la difusión esperada en el manejo de quemados, particularmente de casos graves, probablemente por su alto costo, aunque algunos reportes muestran buenos resultados en el manejo de quemaduras profundas de moderada extensión (7).
3. Hidrogeles (Intrasite®, Duoderm gel®): no son aceptados dentro del manejo agudo de quemaduras extensas, debido a varias razones, por su alto costo, el dolor al ser aplicados sobre la quemadura expuesta, y la dificultad para mantenerlos sobre la quemadura; además, se endurecen al secarse (7).
4. Hidrocoloides de carboximetilcelulosa (Duoderm CGF®): ampliamente utilizados en quemaduras, sobretodo de pequeña extensión y superficiales, debido a su función oclusiva y absorbente moderada, a su permeabilidad frente al vapor, a su impermeabilidad frente a la invasión microbiana, su fácil uso, su confortabilidad y propiedades adhesivas. No hay estudios hasta el momento en pacientes con quemaduras extensas (3, 4, 7).
5. Alginatos biodegradables: han despertado interés en el manejo de quemados en los últimos años debido a sus funciones hemostáticas y absorbentes, las cuales limitan la exudación de la quemadura, minimizan la contaminación bacteriana y mantienen un ambiente óptimo para la granulación de la herida. Tienen como desventaja la necesidad de un apósito secundario sobre el alginato (7).

Estos apósitos sintéticos no sirven para preservar la vitalidad del tejido en quemaduras extensas, lo que lleva a inflamación tisular, desecación e invasión microbiana. Son utilizados en su gran mayoría en quemaduras de poca extensión, donde muestran buenos resultados (3, 4, 5,7). Debido a las limitaciones y desventajas en su uso, se desarrollaron diferentes alternativas biológicas y sintéticas con resultados superiores.

C. Apósitos biológicos

Este tipo de apósitos se derivan de tejidos naturales y se caracterizan por su superioridad frente a las membranas sintéticas en cuanto a que:

• Disminuyen la pérdida de calor por evaporación.
• Reducen las pérdidas de proteínas y electrolitos por el exudado de la herida.
• Forman una barrera contra la invasión bacteriana.
• Permiten un recambio menos doloroso.
• Forman una barrera contra la pérdida de vapor de agua y previenen la deshidratación de la herida.
• Permiten una movilización articular no dolorosa.
• Facilitan el desbridamiento de la herida.
• Crean un tejido de granulación sobre la quemadura ideal para recibir los auto injertos de piel.
• Disminuyen el tiempo de cicatrización en las quemaduras superficiales.
• Favorecen una mejor calidad de cicatrización, inhiben el exceso de fibroblastos y disminuyen la contracción secundaria (5).

1. Aloinjerto de piel: tras su popularización en 1950, pasó a ser en su momento, el manejo ideal o patrón de oro como cobertura temporal en quemaduras mayores del 30% de la superficie corporal. Cumple la función de apósito biológico temporal y contribuye al desbridamiento autolítico del tejido necrótico del área receptora antes de ser injertada, sirve como barrera contra los microorganismos y la pérdida de agua, electrolitos, proteínas y calor. También disminuye el conteo de bacterias en la quemadura, el dolor, las cicatrices hipertróficas y el desarrollo de contracturas posteriores, ya que permite la movilización temprana de la zona afectada.

La epidermis de la piel de cadáver conserva las células de Langerhans, las cuales se caracterizan por su capacidad antigénica. Esta capa celular se rechaza en un tiempo aproximado de dos a tres semanas en el paciente quemado, y deja como resultado una capa dérmica no antigénica, encargada de formar una matriz óptima para la integración de los autoinjertos. Puede ser utilizado fresco o procesado (liofilizado, crío o gliceralizado).

Entre sus desventajas están la baja disponibilidad, el alto costo, la calidad variable según las técnicas y el tiempo de preservación, la posibilidad variable de transmitir infecciones, sobre todo cuando se usa fresco, y su necesidad de ser preservado bajo condiciones tecnológicamente avanzadas (3). El proceso consiste en la recuperación de piel de los pacientes voluntarios o cadáveres bajo condiciones estériles, seguido por la crío preservación oportuna de la piel en nitrógeno líquido, utilizando glicerol al 10% como preservante, lo que permite su almacenamiento por períodos hasta de dos años (8, 9), como en el caso de Colombia y Holanda.

2. Xenoinjerto: la capacidad antigénica de la piel porcina o bovina, que han sido las más utilizadas en este tipo de coberturas, ya sea frescas o preservadas, genera un rechazo agudo por parte del receptor hacia el injerto. Este fenómeno no permite una vascularización del injerto, y lleva a su pérdida temprana antes de los primeros cinco a diez días, lo cual constituye una de sus principales desventajas, ya que hace necesario el recambio continuo de los injertos para impedir la contaminación y la sobreinfección del tejido (4, 5).

3. Amnios: fue introducido como apósito biológico en 1918 y ganó gran aceptación en los años sesenta, debido a su contenido de fibronectina y a su capa epidérmica que actúan de forma similar a los xenoinjertos. Es un método eficaz de cobertura, de bajo costo y fácil de aplicar. Al ser transparente, permite un mejor seguimiento de la quemadura. Como desventajas encontramos su mayor dificultad de preparación y almacenamiento, la necesidad de recambio cada 5-10 días, su fácil desintegración y el riesgo de transmitir enfermedades en caso de preservarse gliceralizado. Algunos estudios lo consideran una alternativa de cobertura ideal en países en vía de desarrollo por su adecuada relación costo-efectividad (10) (Figura 1).

Figura 1 1. Paciente con quemadura grave en 4º día post-operatorio de escarectomía y aplicación de amnioinjerto 2. El mismo paciente en el día 12, se retira el amnioinjerto y se observa la epitelización del área quemada favorecida por el aposito biológico

Dadas las desventajas y limitaciones de estos apósitos, se ha generado la necesidad de desarrollar sustitutos de piel utilizando materiales sintéticos incorporando componentes biológicos activos, como colágeno y glucosaminoglucanos. El colágeno juega un papel primordial como regulador del proceso cicatrizal en las heridas, tanto en las fases tempranas como en las tardías. El colágeno exógeno funciona como sustrato para la hemostasis y promueve la adhesión y agregación plaquetaria, actúa como quimiotáctico celular para las líneas de granulocitos, macrófagos y fibroblastos y facilita la fase migratoria de los queratinocitos. Igualmente, colabora con la maduración y el alineamiento del colágeno depositado en la superficie de la herida y provee una matriz fibrosa para la unión, migración y proliferación celular (5).