Medicina basada en la evidencia:
¿qué es? ¿cómo se practica?

Búsqueda eficiente de la información

Una vez se plantea la pregunta, es necesario identificar la literatura relevante. Para que la búsqueda sea eficiente, ésta deber ser sensible, que detecte la información que se desea, y específica, que excluya las publicaciones no relevantes.

Toda estrategia de búsqueda incluye dos pasos fundamentales:

• Selección de las palabras clave.
• Selección de las fuentes de información.

Usualmente, dos o tres palabras son suficientes para iniciar el proceso, los términos deben escribirse en inglés. En el primer ejemplo de los tipos de preguntas en la sección anterior, las palabras que se escogerían serían: frozen shoulder, ethiology. Si se tienen dudas sobre qué términos a utilizar se pueden consultar los denominados encabezados médicos, o términos MeSH, por las siglas en inglés Medical Subject Headings.

Existen muchas fuentes de información que incluyen la biblioteca personal, la consulta a los colegas, la biblioteca de la institución o universidad donde se trabaja, etc. Sin embargo, las bases de datos científicas son las fuentes más potentes de información y con la popularización del internet se pueden utilizar desde cualquier sitio. De éstas, la más utilizada es Medline, Index Medicus en línea, por ser la más antigua, mejor organizada y de mejor cubrimiento. La dirección de Medline más recomendable en internet es: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed. Además de ser el sitio original en donde se produce el Index Medicus, NLM: National Library of Medicine, NIH: National Institute of Health, en esta dirección se encuentra un programa tutorial sencillo y completo que le permite a los usuarios familiarizarse rápidamente con el sistema.

Conociendo los diseños que mejor pueden contestar las preguntas, se pueden hacer cruces en la búsqueda entre éstos y las palabras clave, aumentando la sensibilidad y especificidad.

Evaluación crítica específica de la información

Una vez se tienen las referencias más relevantes alrededor de la pregunta inicial, es necesario hacer un análisis crítico de ellas. Se han definido tres pasos, preguntas, en el análisis crítico de la literatura médica que deberían cumplirse en orden con cada artículo, y son:

• ¿Son válidos los resultados?
• ¿Cuáles son los resultados?
• ¿Se aplican a mis pacientes?

Las dos primeras preguntas hacen referencia a la “validez interna” de un trabajo, es decir, determinar si los resultados son ciertos, y no son consecuencia de sesgos, azar o factores de confusión, y si las diferencias encontradas en el estudio son significativas, significancia clínica y estadística. La tercera hace referencia a la “validez externa” de cada estudio, es decir si los resultados descritos son extrapolables a otros pacientes con la misma enfermedad, este tema se trata en la sección siguiente. Es necesario que la respuesta a cada pregunta sea afirmativa para poder avanzar a la siguiente; no tendría sentido analizar el tamaño de las diferencias entre los diferentes grupos de estudio, si los resultados se consideran inválidos.

Sesgo es un término que se utiliza para identificar cualquier proceso que aparta sistemáticamente los resultados de la verdad, también se conoce como “error sistemático”. Los sesgos pueden operar en cualquier punto de una investigación. Existen sesgos de selección, errores en la escogencia de los pacientes que impiden una comparación adecuada, sesgos de medición, tanto del observador como del o los instrumentos que se utilicen para la medición de las variables y otros muchos como el sesgo de recuerdo, mala clasificación etc. Estos errores sistemáticos se previenen o se evitan con un buen diseño que incluya, entre otras cosas, aleatorización de los pacientes, cegamiento del observador y control en la precisión de medición de las variables entre otras estrategias.

El azar es la variación fortuita de cualquier medición, se controla con las pruebas estadísticas que cuantifican la posibilidad de que las diferencias encontradas se deben al la variación aleatoria. Cuando afirmamos en los resultados de un estudio que las diferencias encontradas son significativas con una p< 0,05, estamos diciendo que la probabilidad de que el azar explique los hallazgos es menor del 5%.

Los factores de confusión hacen referencia a aquellas variables que podrían estar relacionadas con los factores de riesgo y con los desenlaces sin que necesariamente sean factores causales, el ejemplo clásico es la confusión que generó la asociación errónea entre café y cáncer de pulmón. Evidentemente, los pacientes con esta enfermedad toman más café que los pacientes sanos, sin embargo el factor causante es el cigarrillo. Simplemente las personas que fuman toman más café que aquellas que no. No siempre es fácil evitar en los estudios los factores de confusión, la solución está en identificarlos y controlarlos en el análisis.

En relación a la “significancia” de un estudio, se deben distinguir la “significancia clínica”, en la que los resultados de un estudio tienen valor práctico, de la “significancia estadística”, en la que la probabilidad de que el azar explique los resultados es baja. Debe tenerse siempre presente el criterio clínico como pre-requisito para valorar luego la fortaleza estadística. Un estudio cuyas diferencias sean “estadísticamente significativas” con un valor de p inferior al 5%, no tendría mayor utilidad si el impacto de estas diferencias poco importara en la práctica usual. Lo contrario también es relevante, una diferencia que no tenga significancia estadística podría ser clínicamente importante. No quiere decir esto que el criterio clínico no considere el valor de la estadística, lo hace, pero además tiene en mente otros factores como la valoración de los riesgos y beneficios potenciales de tomar o no una conducta determinada.

Aplicación en la clínica de la respuesta a la pregunta

Una vez establecida la “validez interna” de una publicación, especialmente en lo relacionado con la fuerza de los resultados que a su vez determina el impacto que tendría su implementación, debe definirse si estos resultados se aplican a los pacientes propios.
Aunque existen consideraciones especiales en este punto según la pregunta sea de diagnóstico, causalidad, riesgo, tratamiento o pronóstico, en todos los casos deben cumplirse dos requisitos básicos antes de proceder a su aplicación.

Primero, mis pacientes deben parecerse a los pacientes del estudio analizado. En la sección de “Materiales y Métodos” se encuentran usualmente los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes y en la sección de “Resultados” se encuentran las características demográficas de los pacientes estudiados, edad, sexo, ocupación, severidad del diagnóstico, tiempo de evolución, tratamientos previos, etc..

El segundo punto está relacionado con las características económicas, sociales y culturales propias de cada región. En este aspecto, además de que el paciente en cuestión tenga el cubrimiento de salud suficiente que permita aplicar las recomendaciones del estudio, deben considerarse aspectos sociales y culturales que incluyen creencias y costumbres que deben respetarse.

En resumen, se pueden aplicar los resultados a los pacientes propios si estos cumplen con los criterios de inclusión y sus características demográficas son similares a los del estudio, y si se descartan o modifican factores contraproducentes para su aplicación.

Evaluación posterior del impacto clínico

El último paso de la MBE consiste en evaluar el impacto de la aplicación de la respuesta a la pregunta inicial en nuestros pacientes. Es decir, hacer investigación propia, generar conocimiento. Para esto, es necesario hacer formatos de seguimiento de nuestros pacientes, al menos de las patologías más comunes o relevantes. Este paso nos permitirá en el futuro conocer con precisión nuestros propios resultados, compararlos con otros, facilitar nuestras posibilidades de publicar y realizar un proceso de retroalimentación necesario para progresar en nuestra práctica médica.

JUAN CARLOS GONZÁLEZ M.D.
Fundación Santa Fe de Bogotá
Calle 116 No.9-02

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Wright, J.G.; Swiontkowski, M.F.: Introducing a new journal section: Evidence-Based Orthopaedics, J Bone Joint Surg, Vol. 82-A (6): 759, 2000

* Departamento de Ortopedia, Centro de Estudios e Información en Salud (CEIS), Fundación Santa Fe de Bogotá.
** Departamento de Ortopedia, Fundación Santa Fe de Bogotá. Banco de Huesos y Tejidos, Fundación Cosme y Damián