Medicina basada en la evidencia:
¿qué es? ¿cómo se practica?

JUAN CARLOS GONZÁLEZ G., M.D., MSC*; KLAUS W. MIETH A., M.D.**; JOSÉ NAVAS S., M.D.**
Bogotá D.C. Colombia

Palabras claves: Medicina basada en la evidencia, epidemiología, investigación

Introducción

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) no es más que un término nuevo para referirse a una vieja ciencia, la epidemiología clínica, que nació de la salud pública, epidemiología de campo, y que busca la aplicación del método científico en la práctica diaria de la medicina, es decir, pretende que tanto la investigación médica, como la práctica clínica se basen en criterios científicos que le den más validez a los resultados de la primera y a la toma de decisiones de la segunda. Esta práctica ha sido impulsada en el mundo por dos centros educativos principalmente, la Universidad de Oxford en Inglaterra y la Universidad de McMaster en Canadá.

La MBE podría definirse como el uso consciente, explícito y razonado de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes individuales. La definición no sería completa si no se complementara con la experiencia propia. En otras palabras, la MBE supone una integración entre la mejor evidencia externa y la mejor evidencia interna, experiencia propia. La principal desventaja de guiarse solamente por la experiencia propia es la desactualización del conocimiento, mientras que el considerar exclusivamente la literatura, sin contar con la experiencia, podría producir una práctica médica fría y hasta tiránica que aplicaría los conocimientos médicos a los pacientes sin otra consideración que el nivel de evidencia. Al integrar estos dos aspectos, las desventajas se anulan y las ventajas de cada una se potencian.

La evidencia de la que estamos hablando proviene de la investigación clínica, la cual sistemáticamente trata de minimizar el error humano. Los diseños clínicos buscan producir evidencia de la mejor calidad posible. Existe una jerarquía dentro de ellos dada por la capacidad de cada uno de acercarse con más fuerza a la realidad. En primer lugar están los meta-análisis, seguidos por los experimentos clínicos, cohortes, casos y controles, estudios de corte transversal y por último las series de casos.

Como es de suponerse, la MBE le quita énfasis, como base suficiente para tomar decisiones clínicas, a la intuición, la experiencia clínica no sistematizada (anécdotas) y a la lógica fisiopatológica. Cualquiera de estas tres formas de tomar decisiones puede ser útil, y lo que se pretende con una práctica basada en la evidencia, es que ninguna de ellas, aislada o en conjunto, sea usada como la única estrategia en la toma de decisiones. El error que quiere evitarse con esto, podría resumirse en la frase de Francoise La Rochefouchauld: “más daño le hacen al mundo las apariencias de la verdad que la verdad misma”.

Desafortunadamente, la MBE no es lo que “siempre hemos hecho”, son incontables los errores históricos en medicina que fueron, y siguen siendo, producto de decisiones basadas en la intuición, experiencia previa no sistematizada y/o la lógica fisiopatológica. Aunque aceptáramos que la mayoría de estos errores han sido cometidos de “buena fe”, no sería esta una excusa para seguir cometiéndolos. La MBE tampoco es una “receta de cocina” que se aplica a los pacientes en forma indiscriminada y general, es necesaria la experiencia propia para definir y modular su aplicación en cada paciente en particular. Por otro lado, la MBE no está destinada a reducir costos, es más, con frecuencia estos se aumentan pues la evidencia podría recomendar tecnologías de punta con costos altos. Sin embargo, es claro que si se lograra una práctica más científica de la medicina, habría menos errores y menos complicaciones que a mediano plazo se reflejarían en una clara disminución de costos.

La MBE entonces, puede utilizarse tanto para producir investigación de buena calidad, como para poder analizar y aplicar adecuadamente la investigación hecha por otros, análisis crítico de la literatura a nuestros pacientes. La mayoría de nosotros estamos más interesados en lo segundo, por lo que el propósito de este artículo es presentar al lector una forma sencilla de practicar MBE en su ejercicio diario. Esperamos que las herramientas de análisis crítico que mencionaremos no sólo sirvan para ahorrar tiempo sino para optimizar nuestro desempeño médico.

Para cumplir este objetivo, dividiremos el presente artículo en los cinco pasos clásicos de práctica de MBE: formulación de una pregunta de calidad, búsqueda eficiente de la información, evaluación crítica específica de esta, aplicación en la clínica de la respuesta a la pregunta y evaluación posterior de su impacto.

Formulación de una pregunta de calidad

“Está uno más cerca de la verdad con la ignorancia que con los prejuicios” decía D. Diderot en el siglo XVIII; esta frase nos permite valorar mejor la importancia de una buena pregunta como primer paso en la búsqueda de la verdad. Una pregunta mal planteada podría producir respuestas tendenciosas que nos alejarían más de la realidad de lo que estábamos antes de formularla.

La pregunta debe ser explícita y de buena calidad. Puede dividirse en categorías relacionadas con los diferentes aspectos de la enfermedad (Tabla 1). Cada una de estas categorías de preguntas pueden ser contestadas con uno o más tipos de diseños clínicos. En la Tabla 2 se presentan los diseños que mejor se adaptan para responder a cada pregunta. Es muy frecuente el error de utilizar el diseño inapropiado para responder las preguntas clínicas.

Las preguntas se pueden dividir en dos grandes grupos: generales y específicas. Las primeras indagan sobre conocimiento general en relación a un tema, por ejemplo: ¿cuál es la etiología del hombro congelado?, ¿cuándo operar a un paciente con ruptura del manguito rotador?, ¿cómo es la técnica quirúrgica para tratar la epicondilitis?. El segundo grupo indaga sobre aspectos específicos, usualmente relacionados con el tratamiento de una patología por ejemplo: ¿en un paciente mayor de 60 años con una fractura de 4 fragmentos del húmero proximal, debo intentar una fijación o realizar un reemplazo parcial del hombro?, ¿un paciente joven con antecedente de trauma en el hombro e historia de 4 luxaciones anteriores, debo operarlo abierto o por artroscopia?, ¿en las fracturas conminutas del extremo distal del húmero en pacientes ancianos, se debe insistir en fijación interna o realizar un reemplazo de codo?.
Con la pregunta formulada y la definición del o los diseños ideales para responderla, se inicia la búsqueda de la información. Es fundamental que la pregunta se pueda transformar en “palabras clave” para poder hacer una búsqueda eficiente.