Suspensión fisiológica del tercio medio y superior de la cara mediante combinación
de dos planos

Caso 2

Paciente de 37 años de edad, sin antecedentes de cirugía previas. ( Figura 3) Se observa una mayor prominencia malar lograda, el efecto de cantopéxia que se consigue con la suspensión del tercio medio facial y la recuperación del óvalo de la cara.

Figura 3. Paciente 37 años a quien se le realizó procedimiento de suspensión fisiológica del tercio medio y superior de la cara. Lado izquierdo estado preoperatorio y derecho postoperatorio a 6 meses. Notese la mayor prominencia malar lograda, el efecto de cantopexia y la recuperación del óvalo facial.

Caso 3

Paciente de 44 años de edad, sin cirugías previas, quien presenta como hallazgo asociado, una clase esquelética II. (Figura 4) Se observa la mejoría importante en el contorno mandibular logrado únicamente con el procedimiento propuesto. En esta paciente no se asoció ningún otro procedimiento

Figura 4. Paciente de 44 años con clase esquelética II sometida al procedimiento quirúrgico con el fin de mejora su estado de flacidez facial. En el lado derecho se observa el resultado postoperatorio con una importante mejoría en el contorno mandibular, sin realizar intervenciones óseas.S

Discusión

La cirugía de rejuvenecimiento facial ha ocupado a cirujanos plásticos de todo el mundo desde comienzos de siglo. A las simples resecciones cutáneas de la región temporal efectuadas en un comienzo, siguieron los despegamientos más extensos en el plano subcutáneo que se fueron realizando. Skoog en los años 70, introdujo el concepto revolucionario de realizar una disección de los planos profundos para tensarlos junto con la piel. Solo hasta 1976, Mitz y Peyronie introdujeron el término SMAP que ya había intuido Skoog. Hamra, alumno de Skoog moderniza el concepto de su maestro e introduce la ritidoplastia compuesta.

El “mask lift” nace como un concepto derivado de la cirugía cráneo facial con Paul Tessier. Fue utilizado inicialmente para el tratamiento de pacientes con Síndrome de Treacher Collins, en el cual se necesitaba un despegamiento completo de los tejidos profundos de la cara asociado a la colocación de injertos óseos como medio para transformar el tercio medio y superior de la cara.
El último estadio en la evolución de las técnicas de dermoabrasión facial asocia la utilización de la endoscopia, técnica quirúrgica desarrollada por Isse, Ramírez, Vasconez y Daniel (9, 10)
Todas las técnicas que involucran la suspensión del tercio medio y superior de la cara mediante abordaje subperióstico, ( 3, 4, 5, 11) comparten las siguientes características, independientemente de la asistencia endoscópica:

• Disección subperióstica del complejo maxilo-malar, el cual se extiende hasta el arco cigomático, creando así un colgajo perióstico-musculocutáneo de la región centrofacial
• Abordaje temporal en el plano subgaleal hasta la altura del reborde orbitario externo, punto en el cual se incide la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal, continuando la disección en este plano hasta llegar al arco cigomático.
• Las dos disecciones efectuadas se unen entonces a nivel del arco cigomático para que puedan ser suspendidas en un mismo plano que ha sido denominado SMAP y que involucra el periostio de la región maxilo-malar en el tercio medio facial y la hoja superficial de la aponeurosis temporal en la región temporal. Esta suspensión se realiza mediante puntos de sutura u otras técnicas como la utilización de tornillos o la creación de túneles en la tabla ósea externa
• Mediante la suspensión fisiológica del tercio medio y superior de la cara con abordaje en dos planos, se propone reposicionar la región orbito-temporal en el plano subgaleal, ya que el descenso de esta zona y de la mejilla externa se produce entre la fascia temporoparietal y la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal y no entre las dos hojas de la aponeurosis del músculo temporal.
• La suspensión del tercio medio de la cara en un plano subperióstico que permite una adecuada corrección del pliegue nasogeniano mediante el punto de suspensión superolateral y una corrección de la papada mediante el punto de suspensión con vector vertical.
• La unificación de los planos en el reborde lateral de la órbita mediante una incisión puntiforme del periostio en esta zona; permite no solo el establecimiento de un túnel seguro entre el tercio medio y superior de la cara que minimice el riesgo de lesión de la rama frontal del nervio facial, sino que además da la posibilidad de establecer la tensión ideal que deben tener los puntos de fijación tanto en el plano subperióstico, como en el subgaleal, para obtener una adecuada simetría en ambos lados de la cara y la tracción que arroje la corrección más armoniosa de los tejidos caídos.
En la serie de casos presentada, es claro que si se efectúa una disección roma en el plano subgaleal, la posibilidad de lesión de la rama frontal del nervio facial es mínima, pues las únicas dos paresias se presentaron al inicio de la implementación de la técnica cuando se utilizó el disector para efectuar el cambio de plano en el reborde lateral de la órbita. Además la literatura reporta que las lesiones de la rama frontal son consecuencia del estiramiento efectuado con los separadores al efectuar la disección y no por lesión directa del nervio. (12)

El afinamiento del reborde mandibular, se complementa con una liposucción asistida por ultrasonido en la región del cuello mediante abordaje retroauricular. Durante esta parte del procedimiento se han obtenido buenos resultados realizando LAU a la papada marcado previamente a su suspensión

Conclusiones

Este es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local o general. El plano sub-aponeurosis-parieto-temporal, permite una reposición fisiológica de la cola dela ceja y la mejilla externa. Además, facilita una disección subaponeurótica extendida a lo largo del arco zigomático y por debajo de él, permitiendo el levantamiento de la mejilla externa en su parte más inferior.
Esta técnica se puede realizar por abordaje a cielo abierto o con ayuda de endoscopia y deja unas cicatrices perfectamente camufladas.

También permite tratamientos combinados con químicos o láser en el mismo acto quirúrgico, sin aumentar los riesgos de lesión de la piel.

Finalmente, es practicable a edades tempranas para reponer tejidos y realzar prominencias, mejorando la estética facial.

Referencias

1. Hinderer UT. Vertical preperiosteal rejuvenation of the frame of the Eyelids and Midface. Plast Reconstr Surg 1999; 104:5
2. Vrebos J, Dupuis C. A la rencontre de Maurice Virenque(1888-1946). Des “Gueules Cassées” au dermoabrasión cervico-facial. Ann Chir Plast Esthet 1998; 43:169
3. Psillakis JM, Rumley TO and Camargos A. Subperiosteal approach as an improved concept for correction of the aging face. Plast Reconstr Surg 1988; 82: 363
4. Tessier F. Facedermoabrasión and frontal Rhytidectomy. En T.F. Ely (ed.) Transactions of the seventh international congres of the plastic and reconstructive surgey, Rio de Janeiro, 1980 Pag 33
5. Anderson RD, Mikel W. Lo. Endoscopic malar/ Midface suspension. Plastic and reconstructive surgary 102: 6, 2196 Nov 1998
6. Morales P, Castro R , Errea Nociti J. Suprazygomatic SMAS in rhytidectomy. Aesth Plastic Surg 1984; 8:181
7. Hinderer UT, Urriolagoitia F, Vildosola R. The blepharo-periorbitoplasty. Anatomical basis. Ann Plast Surg 1987;18: 437
8. Aston SJ. Orbicularis Oculi muscle flaps: a technique to reduce crow´s feet and lateral cantal skin folds. Plast Reconstr Surg 1980: 65, 207
9. Isse N.G, et al. Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the functional lift. Aesthetic Plastic. Surg. 18:21, 1994
10. Ramirez OM, Maillard GF, Musolas A, et al. The extended subperiosteal face lift: A definitive soft tissue remodeling for facial rejuvenation: Plast Reconstr Surg 1991; 88: 227,
11. Isse N G. Endoscopic forehead surgery. Abstract booklet of the XIIth International Congres of International Society of aesthetic plastic surgery, Paris 7-9 th 1993
12. Trepsat F. Les nouveuax Dermoabrasións. 39ème congrès de la Societé francaiise de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Expansion Scientifique Francaise.39:5 1994