Suspensión fisiológica del tercio medio y superior de la cara mediante combinación
de dos planos

GABRIEL ALVARADO GARCÍA *, JUAN CARLOS LEÓN ACEVEDO **
Bogota, Colombia

Palabras claves: cirugía estética, ritidoplastia, estiramiento de cara

Resumen: La ritidoplastia subperióstica ha empleado convencionalmente, el despegamiento del complejo periósticomuscular de la mejilla interna y la región malar hasta el arco cigomático, uniendo este plano de disección con el abordaje temporal, después de haber incidido la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal como medio para llegar hasta el arco cigomático. Toda el área temporo-maxilo-malar disecada en un solo plano ha sido denominada SMAP y se suspende en un solo plano. Las modificaciones a esta técnica, efectúan generalmente el mismo tipo de disección, como medio para evitar la lesión de la rama frontal del nervio facial. Los autores proponen una nueva técnica en la cual se realiza el mismo despegamiento en la región malar y de la mejilla interna hasta el arco cigomático, pero a cambio de incidir la hoja superficial del músculo temporal, se realiza un despegamiento romo de esta zona entre la fascia temporoparietal y la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal hasta el arco cigomático. Los dos planos se unifican en el reborde orbitario externo para conseguir una suspensión fisiológica del tercio medio y superior de la cara utilizando dos planos diferentes. El primero, subperióstico para corregir el pliegue nasogeniano, reposicionar el cojinete malar y la papada y el segundo, subgaleal para corregir el deslizamiento de la cola de la ceja, el descenso de la periórbita y de la mejilla externa.

Abstract:The subperiostal ritidoplasty has usually used. The degloving of the periosteo-muscular complex from the inner cheek and the malar area to the zigomatic arch, uniting this plane of dissection with the temporal approach, after having incised the superficial leaf of the temporalis muscle fascia as a means to arrive to the zigomatic arch. All the temporo-maxilo-malar area after being dissected in one plane has been called SMAP and it is suspended in one plane. The modifications to this technique, usually do this same type of dissection, as a way to avoid any damage to the frontal branch of the facial nerve. The authors propose a new technique in which the degloving of the malar region and the internal cheek to the zigomatic arch is done in the same fashion, except that instead of incising the superficial fascia of the temporalis muscle, a blunt dissection of this area is done between the temporo-parietalis fascia and the superficial aponeurosis of the temporalis muscle to the zigomatic arch. The two planes are united at the level of the lateral orbital rim to achieve a more physiological suspension of the middle and upper thirds of the face using two different planes. The first one, subperiostical, to correct the naso-labial crease, relocate the malar patch and the jowls; and the second, a sub-galeal plane for brow lift and suspension of the periorbital region.

Introducción

La fisiopatología del envejecimiento del tercio medio y del tercio superior de la cara incluye la alteración de diferentes estructuras y niveles. Hinderer (1) habla de la reciente publicación de Vrebos y Dupuis (2) en la cual se cita a un cirujano maxilofacial francés, Virenque, como el primero en diferenciar el tejido celular subcutáneo de la cara en 2 zonas, una zona anterior o medial, móvil, que corresponde al área del pliegue nasogeniano y una zona posterior o lateral, más resistente, que corresponde a la mejilla externa. Se propone que durante el proceso normal de envejecimiento, cada una de estas zonas se comporta de manera diferente por lo cual se deben abordar de diferente manera.

Mejilla Interna

La región anterior de la cara o de la mejilla interna, está delimitada cefálicamente por el párpado inferior y se extiende en sentido caudal, pasando por la comisura labial hasta la mandíbula. Está compuesta por el esqueleto del tercio medio facial, los músculos elevadores del labio, las bolsas grasas malar, suborbitaria, mandibular y el SMAP, que a este nivel es mas laxo que en la mejilla externa para permitir el movimiento adecuado de los músculos de la expresión facial.
Es importante recordar algunos detalles anatómicos en esta zona que ayudan a entender los cambios que se producen con el envejecimiento y la manera de corregirlos.
Músculos de la región medio facial

Músculo Orbicularis oculi: Es un músculo plano, elíptico formado por fascículos concéntricos que circunscriben el orificio palpebral. Se subdivide en una porción palpebral y una orbitaria, siendo sólo la segunda, la que nos interesa.

La porción orbitaria esta fuertemente adherida a la piel por medio de tractos fibrosos. Solamente la porción más inferior esta menos adherida, ya que se interpone la bolsa grasa malar. Recubre de medial a lateral las inserciones de los músculos Levator labii, Levator anguli oris, los músculos cigomáticos y una porción del origen del masetero.

Desde el punto de vista funcional, este musculo desciende la ceja, actuando principalmente en la cabeza, aunque presenta una leve acción en la cola. También contribuye a elevar la piel y el tejido graso malar. Obviamente, es el músculo oclusivo palpebral.

Músculo zygomaticus: Los músculos cigomáticos poseen una inserción ósea a nivel del cuerpo del hueso malar y una inserción dinámica hacia el modiolo. Esta inserción dinámica emite expansiones aponeuróticas hacia la dermis creando el surco nasogeniano. El cigomático menor se sitúa medial al mayor y en un plano más superficial.

Músculo Platysma: Se extiende desde la parte superior del tórax al tercio inferior de la cara. Esta compuesto por dos fascículos con acciones diferentes: Un fascículo lateral que pasa por detrás del ángulo de la mandíbula y que termina a nivel del modiolo; por cuya inserción desciende la comisura y un fascículo medial que se adhiere al depresor anguli oris y al mentalis, el cual se entrecruza con el contralateral.

Sistema Fibroso de Sostén: Está compuesto por dos tipos de ligamentos. Los primeros o puntos fijos osteocutáneos de la cara, son estructuras que se originan en el periostio y se insertan directamente en la dermis, entre los cuales se encuentran:

Orbitario: (1, 3) Se extiende de la parte externa del reborde orbitario al músculo orbicular de los párpados y la dermis

Cigomático: Se sitúa lateral a la inserción del cigomático mayor, en la unión entre el arco y el cuerpo del malar y se dirigen hasta el cojinete malar, continuando hasta la piel de la región malar
Mandibular: Atraviesa el platisma y se inserta en el tercio anterior del cuerpo mandibular. Lateralmente a este punto, se sitúa la papada

La existencia de estos puntos fijos es muy importante desde el punto de vista quirúrgico, ya que para lograr una adecuada suspensión de los tejidos caídos, es necesario liberarlos completamente.
Existe un segundo sistema de soporte que se forma por la coalescencia entre el SMAP, la fascia parotídea y otras estructuras. En este sistema se encuentran los ligamentos maseterinos, que se localizan en el borde anterior del músculo masetero y que forman tractos fibrosos atravesando la fascia parotídea y el SMAP hasta la dermis, sirviendo de puntos de retención importantes para la mejilla interna

La Cola de la Ceja y Mejilla externa: Anatómicamente, corresponden en profundidad, a la fascia temporoparietal hacia la región lateral y a la galea medialmente y se continúan con el SMAP por debajo del arco cigomático. Superficialmente está compuesta por la piel y el tejido celular subcutáneo, que se encuentran en íntima relación con el SMAP a este nivel, el cual es más fibroso en esta zona y se encuentra adherido firmemente al arco cigomático por medio del ligamento cigomático.

Proceso de envejecimiento

Durante el proceso de envejecimiento se asocian varios factores que incluyen:

• Piel. La degeneración del componente cutáneo ocurre por el adelgazamiento de la epidermis debido a una disminución en el número de mitosis y a la disminución del tiempo de vida media de las células, el adelgazamiento de la unión dermoepidérmica y la pérdida de las ondulaciones y la cantidad y calidad de las fibras elásticas y colágenas. Esto no se puede mejorar con ninguno de los procedimientos tradicionales de dermoabrasión facial y deben ser tratados específicamente con químicos, láser o combinaciones de estos.

El descenso de los tejidos blandos, incluye dos factores principales: El primero de ellos es la elongación del sistema fibroso de sostén; el segundo, la disminución volumétrica que se produce por la atrofia del componente esquelético.

• La caída de los tejidos blandos, incluyendo el deslizamiento de la fascia temporoparietal sobre la fascia del músculo temporal, permite la caída de la cola de la ceja y de la región periorbitaria, y debido a la continuidad de esta estructura con el SMAP por debajo del arco cigomático, el descenso de la fascia temporoparietal se produce junto con la caída de la piel de la región temporal y de la mejilla externa, por fuera de la inserción de los ligamentos mandibulares. A nivel de la mejilla interna, también se produce el descenso de los tejidos músculo-adiposo-cutáneos debido a una elongación en el sistema fibroso de sostén, que permite una caída de todas las estructuras por fuera de los puntos fijos osteocutáneos de la cara que ya han sido descritos.

• Disminución Volumétrica. La atrofia y la caída del componente adiposo, incluyendo la almohadilla grasa malar, la almohadilla grasa suborbitaria profunda (GSOP) (2) y la almohadilla grasa mandibular, contribuyen a la disminución volumétrica de los tejidos blandos de la cara. La atrofia del componente esquelético de la cara ocasiona la disminución del volumen y la longitud del tercio medio e inferior, lo cual hace relativamente más grandes las estructuras blandas, potenciando así el efecto de elongación y ptosis de estas estructuras.

Según las consideraciones anteriores, es lógico pensar que en el proceso de envejecimiento participan múltiples factores, de los cuales podemos modificar algunos, mediante el procedimiento propuesto.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el plano en el que se produce el descenso de la mejilla interna, involucra principalmente el complejo periostio-adiposo-muscular y no únicamente el descenso y atrofia del componente cutáneo y del SMAP, para lo cual la vía ideal de abordaje debe situarse en el plano subperióstico, que permite la reposición de estas estructuras, mientras que el descenso de la zona de la mejilla externa y la periórbita se producen en un plano más superficial.

Materiales y Métodos

El procedimiento se realiza bajo anestesia general en la mayoría de los casos. Sin embargo, es posible efectuarlo bajo anestesia local controlada.

La marcación se realiza teniendo en cuenta la proyección que se quiera dar al pómulo, la acentuación que exista del pliegue nasogeniano y la presencia de la papada.

En términos generales, se marca primero el punto medial que se sitúa sobre el pliegue nasogeniano, al realizar una maniobra de levantamiento manual para simular la suspensión, y se evalúa con esta maniobra, dónde se logra la mejor corrección del surco y la mejor proyección del pómulo. En caso de asimetría de los pliegues se debe realizar la marcación teniendo en cuenta este hallazgo. Para el punto lateral, se toma como referencia una línea paralela a la línea mediosagital que pase por el área de la papada.

Para los puntos del plano subgaleal no es necesario realizar marcación, pero sí se realiza una maniobra de suspensión manual para evaluar cuál debe ser la mejor posición de la ceja y de la región periorbitaria

Figura 1. Localización de los puntos medial y lateral, previos a la cirugía.

Finalmente se pinta la papada directamente, pues al ser suspendido mediante el punto de tracción, puede hacerse difícil su localización al final del procedimiento, cuando se completa su afinamiento mediante liposucción asistida por ultrasonido. (Figura 1)

Sobre la piel del cuero cabelludo se realiza una incisión de 4 cm de longitud, en la región temporal, llegando hasta la capa superficial de la aponeurosis del músculo temporal sin incidirla. Con disección roma, en el plano de deslizamiento que existe entre la aponeurosis temporoparietal y la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal; se llega hasta el borde inferior del arco cigomático caudalmente, lo que permite una adecuada suspensión del SMAP de toda la mejilla externa y no solamente de la región temporal. Medialmente, la disección se realiza hasta el reborde orbitario, desinsertando el ligamento orbitario (4) y toda la pared lateral de la órbita, lo que permitirá no solo una suspensión de la ceja, sino un manejo armonioso de toda la región periorbitaria. La disección se continúa medialmente en toda la frente, si se requiere en un plano subperióstico, liberando así el arcus marginalis a nivel del reborde orbitario superior.

Con este despegamiento se obtiene una movilización fácil de la mejilla externa, tanto en la región temporal como debajo del arco cigomático, con un vector vertical; y de la cola de la ceja y la región periorbitaria, con un vector superolateral.

Por vía bucal se realiza abordaje tipo Cadwell Luck, desde el canino hasta el primer molar aproximadamente, para efectuar el corte inferior del periostio que permitirá un levantamiento subperióstico de todas las estructuras que se encuentran sobre el cuerpo del malar. Lateralmente, la disección se continúa hasta el borde anterior del tendón del músculo masetero, para obtener una desinserción de los ligamentos maseterinos, y cefálicamente se continúa el despegamiento de todo el periostio del arco cigomático hasta liberar el punto fijo de McGregor y el reborde externo de la órbita

Se realiza la unificación de planos mediante incisión puntiforme del periostio, de profundo a superficial, en la pared lateral de la órbita con pinza de Kelly; la cual se abre suavemente para ampliar el túnel sin lesionar la rama frontal del nervio facial, con lo cual se comunican el plano temporal subgaleal y el plano de la mejilla interna subperióstico

Para realizar la suspensión de la mejilla interna, se toman como referencia los puntos marcados previamente, generalmente se toma como punto de referencia el nervio cigomáticofacial (5) el cual se ha preservado durante la disección. El primer punto se sitúa medial al nervio y el segundo punto lateral al mismo y perpendicular a la papada. (Figura 1)

Se pasan agujas hipodérmicas para ubicar los puntos en el plano de disección.
Se dan puntos de polipropileno 2-0 al complejo perióstico-adiposo medialmente, incluyendo en la mayoría de los casos, la bolsa grasa suborbicular y el complejo perióstico-muscular lateralmente. El vector para el punto medial será superolateral y para el punto lateral será vertical. El hecho de incluir el periostio es muy importante, ya que sobre esta estructura se puede realizar una tracción firme y profunda que permite un resultado duradero.

Los puntos se pasan a través del túnel realizado en la pared lateral de la órbita y se fijan en la región temporal a la aponeurosis del músculo y periostio de la región temporal. Con estos puntos se obtiene la corrección del pliegue nasogeniano, reposición de la prominencia malar y corrección de la papada.

Para realizar la suspensión de la cola de la ceja y de la mejilla externa, se pasan puntos de polipropileno a la fascia temporoparietal, ubicando el primero en la zona profunda de la piel del cuero cabelludo que se encuentra externamente y encima de la cola de la ceja, tomando de profundo a superficial, la aponeurosis temporoparietal y la dermis profunda. El vector que se utiliza es posterosuperior, el cual se adapta a las necesidades de cada paciente para obtener una posicion de la cola de ceja y la periórbita armoniosas

La suspensión de la mejilla externa se realiza mediante otra sutura que se fija al plano profundo de la patilla, y termina anclándose con un vector vertical, en la aponeurosis temporal profunda para conseguir el levantamiento del SMAP tanto en la región temporal como por debajo del arco cigomático.

El cierre de la piel del cuero cabelludo se realiza mediante grapas, sin efectuar resección de tejidos y el cierre de la mucosa oral se hace con sutura continua poliglactina 4-0.

En la mayoría de los pacientes se realiza liposucción asistida por ultrasonido en la zona de la papada, para completar el afinamiento de la parte inferior de la mejilla y del reborde mandibular. En los pacientes que presentan bandas platismales, se puede realizar una plicatura tipo Feldman mediante abordaje submentoniano.

Resultados

Se han realizado 52 suspensiones fisiológicas del tercio medio y superior de la cara con abordaje en 2 planos desde diciembre de 1998 hasta mayo del 2000. De los 52 pacientes, 48 fueron mujeres y 4, hombres. La edad promedio fue de 47 años, con un rango de 38 a 62 años.

De las 52 suspensiones, en 43 pacientes se asociaron procedimientos como blefaroplastia superior e inferior, realizando una resección mínima de piel y una reposición de las bolsas grasas.
8 de los 52 pacientes eran fumadores de 10 cigarrillos /día, sin que se halla observado ninguna alteración en la vascularización del colgajo perióstico-musculocutáneo. Al contrario, en todos los pacientes se observó una mejoría en la calidad de la piel posterior al procedimiento. Probablemente la reposición de los tejidos en un sitio más fisiológico, mejore el drenaje venoso y linfático.

Como complicaciones se presentaron: paresia de la rama frontal del nervio facial en 2 pacientes, en el inicio de la implementación de la técnica. La causa probable se atribuyó a trauma con el disector de periostio durante el cambio de plano en la pared lateral de la órbita, debido a que este es muy ancho y traumático. Se decidió entonces realizar una perforación puntiforme del periostio de la pared lateral de la órbita, utilizando una pinza de Kelly, posterior a lo cual no se volvió a presentar esta complicación. Con la disección del plano subgaleal efectuada suavemente y de manera roma, no se presento paresia de la rama frontal del nervio facial, lo cual está de acuerdo con la literatura (6,7,8), donde se reporta que las lesiones en este plano se producen por efecto de tracción cuando se utilizan separadores para lograr una visualización de los tejidos.

El porcentaje de infecciones fue del 10%, discriminados de la siguiente manera:

Edema, rubor y calor en la región temporal, 2 pacientes; signos anteriores asociados a colección purulenta en la región temporal, 2 pacientes; edema, eritema y calor local en el área de la mejilla, 1 paciente.

Todos los casos de infección cedieron al manejo médico con antibióticos, el cual se adaptó al reporte de Gram, cultivo y antibiograma. Los gérmenes aislados fueron Peptococcus sp y E coli, que corresponden a la flora normal de la cavidad oral. Por esta razón, actualmente se prefiere la profilaxis antibiótica con quinolonas tipo ciprofloxacina. Desde el punto de vista terapéutico la sola punción y evacuación de la colección cuando esta se presentó, asociado al manejo antibiótico, permitió una mejoría de los síntomas.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente de 46 años de edad, sin antecedentes previos de cirugía en cara, no fumadora y sin factores de riesgo particulares. (Figura 2) Se observa la disminución en el pliegue nasogeniano, la disminución de la distancia entre el borde libre del párpado inferior y la piel de la mejilla y la recuperación del óvalo de la cara y el contorno mandibular logrados sin necesidad de incisiones preauriculares.

Figuras 2. Paciente 46 años a quien se le realizó procedimiento de suspensión fisiológica del tercio medio y superior de la cara. Lado izquierdo estado preoperatorio y derecho postoperatorio a 6 meses.