Mano severamente mutilada
Reconstrucción microquirúrgica precoz.

FRANCISCO VILLEGAS ALZATE, MD*
Tuluá, Valle, Colombia.

Palabras claves: traumatismos de la mano, amputación traumática, microcirugía, reconstrucción, colgajos quirúrgicos, lesiones de los dedos.

Resumen: El cirujano plástico se ve enfrentado frecuentemente a casos de trauma severo de las manos, como el causado por explosivos o maquinaria, en los que pueden haber pocas opciones diferentes a la amputación. De la valoración y manejo inicial dependen los resultados finales. La reconstrucción microquirúrgica inmediata permite el salvamento de las partes lesionadas y se convierte en el pilar de soporte para los procedimientos subsecuentes.
Esta es una descripción de dos casos con mutilación severa de la mano, en los cuales, completar la amputación era una opción de tratamiento. Con un enfoque reconstructivo, se decidió realizar procedimientos iniciales conservadores de desbridamiento, preservación de estructuras esenciales, inmovilización, revascularización microquirúrgica y cobertura, lográndose en ambos casos, preservar por lo menos un dígito y parte de los metacarpianos.
Los procedimientos precoces de fase aguda o subaguda incluyeron injertos nerviosos, tendinosos y colgajos pediculados. Como reconstrucción definitiva, en un paciente, se transfirió el segundo dedo del pié y en el otro se hizo una transferencia envolvente del primer artejo; obteniéndose en ambos casos la reconstrucción de una pinza sensible y móvil con habilidades de pinza fina y gruesa.
A pesar del dramatismo y la gravedad de las lesiones iniciales, los resultados fueron buenos en los dos pacientes con el uso de esta estrategia. En casos de lesiones mutilantes de la mano, la valoración y el manejo microquirúrgico inmediato permiten el salvamento y rehabilitación de la mano, en casos de heridas graves que de otra manera no tendrían otra opción diferente a la amputación.

Abstract: Plastic surgeons can be faced with severe mutilating hand injuries, as produced by explosives or machinery. Final outcomes may rely on judicious initial assessment, planning, and immediate or early-staged treatment. Immediate microsurgical reconstruction allows hand salvage, and gives the foundation for subsequent reconstructive procedures.
This is a description of two patients with severe mutilating hand injuries in which stump remodeling was seriously considered during initial assessment. In both cases after initial management, a reconstructive plan was devised which included debridement, preservation of important structures, skeletal stabilization, revascularization and coverage, which allowed salvage of at least one digit.
During acute or subacute phases, tendon and nerve grafting, as well as pedicled flaps were performed as pre-reconstruction of opposable digits. Second toe-to-hand transfer in one patient, and first toe wrap-around flap in other allowed a functional pinch reconstruction.
Microsurgery has changed the outcome and prognosis of severe mutilating hand injuries. Immediate or early-staged microsurgical procedures as part of a judicious reconstructive plan give the fundamentals for functional recovery in hands otherwise with no more prognosis than amputation and stump remodeling.

Introducción

La severidad de las lesiones mutilantes de la mano está determinada por la pérdida de la oposición, ya sea por amputación de los dedos segundo al cuarto o por la pérdida del pulgar.
Algunos casos de traumatismos mutilantes severos de la mano, a los cuales no se les puede ofrecer reconstrucción aceptable, han llegado a ser completamente reconstruíbles con el advenimiento de las técnicas microquirúrgicas. (1,2.)

La microcirugía ha cambiado la reconstrucción de la mano, de lo que se denominaba cobertura, (3-5) a la concepción actual de reconstrucción funcional. (6-8) Aunque parece sólo un juego de palabras, los principios son filosóficamente diferentes, ya que el primero se dirige a curar o rellenar heridas, mientras que el segundo es mucho más amplio y coherente.

En corto tiempo se ha ido más allá y se ha evolucionado hasta el concepto de reconstrucción funcional y estética (9-11) en la que por medio de refinamientos de las técnicas, se pueden obtener reparaciones asombrosas con morbilidad aceptable.

Con la microcirugía podemos transplantar tejidos de todo tipo, en las cantidades y mezclas necesarias para la reconstrucción. Tales tejidos pueden incluir huesos vascularizados, articulaciones, músculo, piel, nervios, dedos completos, etc.; con capacidades funcionales de sensibilidad, motilidad o contracción muscular. (12-22)

La precocidad y agresividad en el tratamiento han demostrado mejoría en las posibilidades de recuperación, readaptación al trabajo, disminución de costos y menos complicaciones, lo que nos ha llevado a los conceptos de reconstrucción precoz y reconstrucción inmediata, (23-25) válidos no solamente para cirugía de mano sino también en trauma maxilofacial, fracturas expuestas de la tibia, y reconstrucción de cáncer mamario y de cabeza y cuello. (26-28)

El presente artículo es una descripción del tratamiento de dos pacientes con manos severamente mutiladas y pocas esperanzas de recuperación, en los que se siguieron estos principios y se utilizaron técnicas microquirúrgicas para lograr resultados funcionales.

Pacientes y métodos

Se describen los casos clínicos y secuencia de tratamiento de dos pacientes con traumatismos graves de la mano, apoyados en la historia clínica y fotografías. Se presentan igualmente, los resultados finales obtenidos y la morbilidad del tratamiento.

Caso 1

Niña de 4 años, traída al servicio de urgencias con múltiples heridas en antebrazo y mano izquierda, sufridas al caer accidentalmente de un pequeño tractor de jardinería y ser alcanzada por la hélice cortadora de pasto. (29-33)

Valoración inicial: Estudiante de preescolar de dominancia derecha, con desarrollo sicomotor adecuado y proyectos y expectativas de evolución normales para la edad. La familia se mostraba dispuesta a no ahorrar esfuerzos para salvar la mano. Presentaba heridas cortantes y avulsiones múltiples, con contaminación gruesa y machacamiento de tejidos, en la mitad distal del antebrazo y mano. No había lesiones asociadas a otros órganos o sistemas. No fueron traídas con la paciente las partes amputadas ni se hicieron esfuerzos por hallarlas, dado el mecanismo mayormente avulsivo de la lesión. (Figura 1)

Figura 1. Caso 1. Niña de 4 años con lesiones mutilantes en la mano izquierda por máquina podadora. Por el mecanismo y severidad de las lesiones se llegó a considerar remodelación a nivel del antebrazo. El procedimiento inicial incluyó desbridamiento, estabilización ósea con clavos, reparación microquirúrgica arterial y nerviosa en el antebrazo, tenorrafias, revisión de muñones de los dedos, y cobertura con injertos de piel.

Se había perdido la piel palmar y parte de la piel dorsal del antebrazo. En la mano, el déficit de cobertura estaba en el lado radial de la palma. Había pérdida del pulgar desde el carpo, con avulsión de todos los músculos tenares y pérdida de los dedos 3º, 4º y 5º a nivel interfalángico proximal. Las estructuras óseas del antebrazo estaban indemnes, pero había fracturas de todos los metacarpianos y las falanges del índice, único dedo presente.

Había perfusión de la extremidad aunque se demostró sección completa de los vasos cubitales y radiales en un solo nivel en el antebrazo distal, lo mismo que del nervio cubital. El nervio mediano tenía dos niveles de sección, uno en el antebrazo y otro en la muñeca con componente avulsivo.
Tratamiento inmediato: Se estabilizó la paciente y se llevó a cirugía bajo anestesia general, para desbridamiento conservador de los tejidos lesionados. Se realizaron fijaciones óseas de los metacarpianos con clavos de Kirshner y reparación microquirúrgica de las arterias cubital y radial. No se realizaron reparaciones venosas. Se practicaron neurorrafias del nervio mediano en dos niveles y del cubital en uno; tenorrafias de los flexores de la muñeca y los dedos, garantizando un buen aparato motor para el dedo índice. Se hicieron injertos de piel en todas las áreas cruentas del antebrazo. (Figura 1) Se efectuó curación oclusiva y se envió a una sala hospitalaria normal.
A las 48 horas, se realizó curación bajo anestesia, sin que se apreciara déficit vascular distal ni signos infecciosos. Tras curaciones sucesivas y pequeños desbridamientos adicionales, la mano quedó finalmente con el dedo índice parcialmente lesionado y exposición ósea del carpo en su lado radial.

Plan definitivo: Se pensó en una recuperación de la mano básica con pinza sensible y móvil. (34) Para ello era necesario crear los fundamentos de una transferencia digital del pie. Por lo tanto se propuso efectuar un colgajo inguinal pediculado como reconstrucción parcial de la transferencia del segundo artejo, que era el indicado por la edad de la paciente, nivel de amputación y poca morbilidad del pié. (35-39) La familia de la paciente aceptó el plan de tratamiento después de varias reuniones y la ayuda de trabajo social y sicología. (40)

Figura 2. Caso 1. Reconstrucción previa: Se realizó colgajo inguinal pediculado para aportar tejidos blandos tenares y servir como base a la reconstrucción del pulgar con el fin de crear una pinza útil.

Tratamiento subsiguiente: Dos semanas después de la lesión, se efectuó el colgajo inguinal en el lado radial de la mano y se dio de alta. Reingresó tres semanas después, para la sección del pedículo del colgajo. (Figura 2) Ocho semanas más tarde, se efectuó transferencia microvascular libre del segundo dedo del pié con el segundo metatarsiano, que se fijó a los huesos del carpo. Se efectuó osteotomía en el cuello del metatarsiano y se tensaron los extensores para corregir la tendencia a la deformidad en garra descrita para el segundo artejo. (Figura 3) La evolución postoperatoria fue muy satisfactoria.

La paciente comenzó su plan de rehabilitación con terapia física y ocupacional. A pesar de lograr grandes progresos funcionales, posteriormente se apreció déficit marcado de la extensión del neopulgar, tendencia a la deformidad en garra y deficiencia objetiva en la oposición, lo que se corrigió con transferencia tendinosa del extensor del tercer dedo y transferencia de oposición, usando un injerto tendinoso desde el lado cubital, pasado a manera de polea en el pisiforme con motor en el antebrazo. (Figura 3)

Figura 3. Caso 1. Reconstrucción definitiva: Se realizó transferencia digital libre del segundo artejo y su metatarsiano para reconstruir el pulgar. A: Elevación del colgajo del segundo artejo, se ha realizado osteotomía en la cabeza del metatarsiano y se ha pasado un clavo longitudinal, el artejo se encuentra listo para ser transferido a la mano. B: Varias semanas después de la transferencia, note la buena apariencia del pie donante. C: para refinar el resultado fue necesario realizar transferencia de oposición. D: La paciente usa calzado normal y marcha sin cojear.

Progresivamente se recuperó la sensibilidad, algo de motilidad del índice lesionado y motilidad del nuevo pulgar, suficientes para desarrollar una pinza sensible que servía en funciones delicadas como subir la cremallera y funciones gruesas como tomar un vaso. (Figura 4)

Figura 4. Caso 1. Resultado: Se ha logrado la recuperación de una pinza útil con habilidades finas y gruesas.

Aparte de la cicatrización hipertrófica en el dorso del pié y de la zona donante del colgajo, no se observó morbilidad adicional importante y la paciente puede deambular sin cojear, usando calzado normal. El seguimiento por más de dos años, mostró recuperación funcional buena y crecimiento del dedo y la mano dentro de lo esperado. La paciente sigue con su desarrollo sicomotor normal, con escolaridad y expectativas adecuadas.